痞满诊治精粹

痞满是由外邪内陷、饮食不化、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞、升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒、触之无形、按之柔软、压之不痛的一种自觉症状。

按部位有胸痞与心下痞之分，心下即胃脘部，故心下痞又称胃痞，本节主要讨论胃痞。

《内经》称胃痞为痞、满、痞满、痞塞等，如《素问·至真要大论》：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”在病因病机方面《景岳全书·痞满》：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”在鉴别上《景岳全书·痞满》：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。”在治疗上《类证治裁·痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泻；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。”

西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，以上腹部满闷不适为主要表现时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1．表邪入里　外邪侵袭或失治误治，外邪乘虚内陷，结于心下胃脘，中焦气机不利，升降失常而发痞满。

2．食滞中阻　暴饮暴食，恣食生冷，食滞胃脘致中焦气机不利，升降失常而发痞满。

3．痰湿阻滞　饮食不节，外湿内侵，损伤脾胃，脾运失常，痰湿内生，痰气交阻致中焦气机不利，升降失常而发痞满。

4．七情失和　情志失调，气机逆乱，肝脾不和致中焦气机不利，升降失常而发痞满。

5．脾胃虚弱　素体脾虚，饮食不节，脾胃失职，气机不利而生痞满。

总病机：中焦气机不利，升降失职。

病机特点：正虚邪实，虚实夹杂，各因相兼，互相转化。

病位在胃脘，但病变脏腑关键在脾胃，与肝亦有一定关系。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）主症：胃脘部痞塞，满闷不舒。

（2）查体：按之柔软，压之不痛，望无胀形。

（3）发病：起病缓慢，时轻时重，反复发作。

（4）诱因：饮食、情志、起居、寒温等。

（5）须除外胃癌及其他病证中出现的痞满症状。

2．鉴别诊断

（1）胃痛：胃痛与痞满两者病位同在胃脘部，胃痛时兼胀满，痞满偶有隐痛。二者鉴别见表4-5。

表4-5　胃痛与痞满的鉴别

（2）鼓胀：鼓胀与痞满两者均有胀满，但鼓胀病在大腹，外形胀大如鼓，按之皮急。痞满病在胃脘，自觉满闷，外无胀大之形，按之柔软。

（3）胸痹心痛：胸痹心痛与痞满均有胸膈不适、脘腹不舒，当老年人突然出现胃脘痞满，须注意真心痛。二者鉴别见表4-6。

表4-6　胸痹心痛与痞满的鉴别

【辨证论治】

辨证要点

（1）辨有邪无邪：有邪如伤寒表邪未解、饮食无度、情志失所致的痞满，皆为有邪致痞，属实；无邪如素体脾虚所致的痞满，为无邪致痞，属虚。

（2）辨虚实寒热：虚证，痞满时减，揉按稍舒；不欲进食，或食少不化，食后加重，大便溏薄者为虚。实证，痞满不减，按之则甚；痞满能食，食后加重，大便闭结者为实。寒证，痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉。热证，痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数。

治疗要点　以补虚泻实为治疗原则，实者泻之，如泻热、消食、化痰、理气；虚者补之，如温补脾胃。在辨证的基础上，均可稍辅理气通导之品。治疗中不可过用香燥之品，以免伤阴。

（一）实痞

1．邪热内陷

（1）临床表现：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚；心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，便秘溲赤；舌红苔黄，脉滑数。

（2）治疗原则：泻热消痞，和胃开结。

（3）代表处方：大黄黄连泻心汤：大黄、黄连各10克。

（4）加减应用

①临证可酌加枳实、川朴、木香各10克以理气消痞。

②里热甚，大便秘结，可合用大承气汤。

③心中烦热，渴喜饮冷，可加竹叶、知母各10克，石膏20克（先煎）。

2．饮食停滞

（1）临床表现：脘腹满闷、痞塞不舒，按之尤甚；嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便不调；苔厚腻，脉弦滑。

（2）治疗原则：消食和胃，行气消痞。

（3）代表处方：保和丸：茯苓20克，山楂、神曲、莱菔子、连翘、法半夏、陈皮各10克。

（4）加减应用

①食积重、脘腹胀满者，加枳实、厚朴、槟榔各10克。

②食积化热、大便秘结者，加蒲公英20克，生大黄10克（后下）。

③食积脾虚、便溏者，加炒白扁豆、白莲子、黄芪各20克，白术10克。

④若伴恶心呕吐者，加旋覆花、竹茹各10克。

⑤还可辨证选用大安丸、平胃散、枳术丸、枳实消痞丸。

3．痰湿内阻

（1）临床表现：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷；头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心呕吐，纳差，口淡不渴，小便不利；舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。

（2）治疗原则：除湿化痰，理气宽中。

（3）代表处方：二陈汤：茯苓20克，法半夏、陈皮、生甘草各10克。

（4）加减应用

①临证时可加莱菔子20克，前胡、桔梗、枳实各10克，以理气化痰。

②痰浊内阻、胃虚气逆、心下痞硬、噫气不除者，可用旋覆代赭汤。

③如头晕目眩、头重如裹者，可合半夏白术天麻汤。

④纳差、大便溏者，加党参、怀山药各20克，炒白术10克。

⑤可辨证选用甘遂半夏汤、三仁汤。

4．肝郁气滞

（1）临床表现：脘腹不舒，痞塞满闷，常因情志因素而加重；心烦易怒，失眠，喜长太息，胸胁胀满，恶心嗳气，大便不爽；苔薄白，脉弦。

（2）治疗原则：疏肝解郁，理气消痞。

（3）代表处方：越鞠丸：香附、川芎、苍术、神曲、栀子各10克。

（4）加减应用

①气滞较重，胀满甚者加川朴、郁金、枳壳各10克。

②气郁化火，口苦咽干者，可合用左金丸或加栀子、龙胆草、黄芩各10克。

③失眠者，加茯神、灵芝各20克，合欢皮10克。

④可辨证选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散。

（二）虚痞

脾胃虚弱

1．临床表现　脘腹痞闷、时缓时急、喜温喜按；不知饥、不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏薄；舌淡、苔薄白，脉沉弱。

2．治疗原则　补气健脾，升清降浊。

3．代表处方　补中益气汤：人参、白术、黄芪、升麻、柴胡、当归、陈皮、生甘草各10克。

4．加减应用

（1）脾阳虚甚、手足不温者加干姜10克，砂仁6克（后下），肉桂5克（后下），以温运脾阳。

（2）气虚痞满甚者，加枳壳、厚朴各10克，木香6克（后下），以助脾运。

（3）表邪内陷，与食、水、痰相合，虚实夹杂，症见心下呕吐下痢者，用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。

（4）中虚甚者用甘草泻心汤。

（5）水热互结，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下痢者，可用生姜泻心汤。

（6）大便溏薄者，加芡实20克，炮姜炭、肉豆蔻各10克。

（7）可辨证选用理中汤、大建中汤，吴茱萸汤。

【其他治法】

1．针灸疗法

（1）气滞者，选中脘、期门、内关、足三里，针用泻法。

（2）脾虚者，选脾俞、胃俞、内关、足三里，针用补法，并合艾灸。

（3）食积者，选中脘、内关、璇玑、下脘，针用泻法。

2．拔罐　选取中脘、脾俞、胃俞等穴，适用于脾虚脘痞者。

3．饮食疗法

（1）气滞者，鲜芹菜、白萝卜各150克，捣烂取汁，加蜂蜜炖沸后温服，每日1次。

（2）脾虚者，白胡椒15克，猪肚1个。将白胡椒碾碎，放入砂锅内，与猪肚一起炖烂，调味服食，每周2次。

（3）痰浊者，用生姜适量，橘皮10克，粳米100克，煮粥服，每日1次。

【预防调摄】

1．保持心情舒畅，避免精神刺激。

2．饮食宜清淡，易消化，有规律性，避免暴饮贪凉，力戒烟酒。

3．适当的体育运动，有助于疏调气机，缓减病情。

4．本病为慢性过程，常反复发作，经久不愈，应坚持长期治疗。（钟洪）