《试论“腰以下肿，当利小便  腰以上肿，当发汗”》

《金匮要略﹒水气病脉证并治第十四》中云：“师曰：诸有水者。腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”虽一千七百多年来，仲师之论一直指导着水肿病治疗的临床实践。然而，后学之辈未领其旨者众矣！或视仲师之论为治水通法，或反其旨而曰：“腰以下肿当发汗；腰以上肿当利小便。”（1）此皆谬也。

仲师所云：“诸有水者”指何？

余以为，“诸有水者” 。实泛指一切水肿病也。即包括了本篇所云，风水，皮水，正水，石水等。不言而喻，以下所出治则，亦是针对以上诸水而言。

仲师所云：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”何治？

《素问﹒阴阳应象大论》云：“其在下者，引而竭之”。“其在皮者，汗而发之”。可见此治实乃因势利导之常法也。所谓因势利导，即随病邪所在部位不同，随其势而就近引导，使之排出体外。使正气免受损伤。而仲师所云：“腰以下肿”，实乃阴寒水邪在下在里，且，其证多见小便不利。因膀胱司小便，为水湿之主要出路。故，此证理当利其小便，使瀦留于在下在里之水从小便排出。其肿方可自愈。如，肿在腰以下，属阴水的皮水证，用防己茯苓汤利尿。而仲师所云：“腰以上肿”何也？皮毛者，肺之合也。肺行荣卫，水渍皮间。荣卫之气郁而不行，则为肿。故，此证理当用发汗开宣肺气，便瀦留于在上在表之水邪从皮毛排出。其肿方可自愈。如水肿病，其肿在腰以上，属风水者，当发汗以散水。用越婢汤发汗。且，临床中还见用分利药

之后，不仅小便得通，还并见有微汗出；而用发汗药之后，不仅表已得汗，而小便也随之通利的。此即所谓“里气通表气亦和”及“表气和而里气亦通”也。

由上可见，此发汗，利尿实为《素问'汤液醪醴论》所云：开鬼门，洁净府”之法也。但，从发汗，利尿二法的适应证来看。可知仲师所论仅指治疗水肿实证﹙表实证和里实证﹚而言。实非治水通法。

但宋建华氏用“天下无逆流之水，水性下行。腰以上肿一经形成，排出途径应以小便为捷”（2）为由，而立“腰以上肿，当利小便”，实为谬说。关于此点，临床实践已作出了明确的回答。如，属急性水肿的急性肾炎。其体征以眼睑和上半身水肿明显。并兼有恶风发热者，以越婢汤，麻黄汤取汗。促进尿素及水份的排出，退肿远较利尿迅速。汗法，是通过开泄凑理，调和荣卫，发汗以祛邪的治法。此法用于表实证。而宋建华氏也承认“腰以上肿”多为表证，实证。且，患者都多体质壮实。此时，尚邪轻未入里。故，理当以发汗为其治，方合《素问'阴阳应象大论》“因其轻而杨之”，“其在皮者，汗而发之”之义。此乃顺理成章之事。亦是仲师所云：“腰以上肿，当发汗”之义。又《素问'阴阳应象大论》云：“其在下者，引而竭之”，“中满者，泻之于内”，“其实者，散而泻之”。即是指在下在里之邪可用疏利，泻下法。使邪从小便，或大便排出体外。其适应证也为实证。此乃仲师所云：“腰以下肿，当利小便。”之本义。

在此，我们也应了解，临床中确有“腰以上肿”需要下治，“腰以下肿”需要上治的。不过，那是水肿病的虚证的治法。不在仲师此条所论之中。

如，临床见到“腰以上肿”。属肾气虚衰，而当用温养肾气法的。待到元阳恢复，而水气得化之后，其肿自消。此乃“上病下取”之法。另外，亦见“腰以下肿”属脾肺气虚，心血不足而夹瘀者。又当用补养心脾，佐以化瘀之法。待到正气健旺，而虚肿亦消。且，小便也多利。此又为“下病上取”之法。此皆逐机持重之活法也。但，余以为，用此之法，而反仲师之论为“腰以下肿，当发汗；腰以上肿，当利小便。”此实为未解圣人之旨也。前贤云，读仲景书，不但要从有字处着手，还应从无字处着眼。否则，是难领仲师之旨的。

历代名医，不但深得其旨，且

，针对不同之病机，对其治又有很大发展。如前贤秦伯未（3）先生在其所拟《水肿病的基本治法及其运用》一文中，就提出了发汗，利尿，燥湿，逐水，温化，理气，等六法。并划发汗，利尿，燥湿，逐水为直接退肿法；划温化，理气，﹙包括宣肺，和胃，健脾﹚为间接消水退肿法。且，秦老明确指出发汗法用于水在表，肿在腰以上。而其余五法均为治水在里﹙如，利尿，用于水在里。肿在腰以下，下肢特别明显；燥湿，用于水在里。腹满舌腻，及有消化不良症状；温化，用于水在里。小便不利，由于膀胱气化不及，或脾不制水而肾阳亦虚；逐水，用于水在里。二便癃泌，以致水势泛滥，腹大如鼓；理气，用于水在里。脘腹胀满。﹚但，间接消水退肿，决不能象宋氏用“发汗”（4）统称；直接消水退肿也不能象宋氏用“利尿”（5）慨括。此六法各具特色。也各针对了不同的病机。由此可见，水肿之治除实证按“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”施治以外，针对不同的病因病机，症状的不同，还应逐机持重，或一法独进，或数法合用，或先攻后补，或先补后攻，或攻补并用灵活应用。所以，象肝性或肺源性水肿这样的重症，则既非单纯“利小便”可愈，也决非单纯：“发汗”可行。

至此，仲师所云：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”之旨可明矣！

注：（1），（2），（4），（5）宋建华：《腰以下肿，当利小便；要以上肿，当发汗》之我见37﹒4上海中医药杂志1986

（3）秦伯未：《谦斎医学讲稿》P143上海科技出版社1978年1月新一版第八次印刷