黄疸第一方——茵陈蒿汤
阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者(热),此为瘀热在里,身必发黄(湿热),茵陈蒿汤主之。(236)
伤寒七八日,身黄如橘子色(湿热),小便不利(湿),腹微满者,茵陈蒿汤主之。(260)
谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。(13)
茵陈蒿汤
此方为古今治疗黄疸第一要方。
黄疸有阴黄、阳黄之分。
我们从《伤寒论》的条文中即可看到,茵陈蒿所用乃阳黄之证。其病机为“瘀热在里”。
大致表现为身黄如橘子色,身无汗,小便不利,渴引水浆,腹微满,心胸不安等特异性指征。
阳黄证主要是由于湿热在里不能外达,故而发黄。这个“黄”是明亮的黄色,可表现为全身发黄或者巩膜发黄,还有尿黄。与阴黄的的面色萎黄有很大的差别。湿热郁于体内,不能外达,所以“身无汗”,可有头汗出,也只是轻微的汗出。湿郁于体内,故而小便不利,使津液不能输布全身,且热盛,所以口渴。湿热上扰胸膈,还可见心烦等精神症状。湿与有形实邪相结,还可见轻微阳明证,具体有腹满,便秘等。
茵陈蒿汤其实除了黄疸病的应用,还有很多方面都可应用。我们不妨以方测证,先来看看茵陈蒿汤中的组成。
茵陈
此方以茵陈蒿命名,可见茵陈蒿在其中的重要性。
《本经》:主风湿寒热邪气,热结黄疸。
《本草经疏》:茵陈,其主风湿寒热,邪气热结,黄疸,通身发黄,小便不利及头热.
张景岳:茵陈,用此者用其利湿逐热,故能通关节,解热滞,疗天行时疾,热狂头痛,利小水。专治黄疸,宜佐栀子。
《本草正义》:茵陈,味淡利水,乃治脾、胃二家湿热之专药。湿疸、酒疸,身黄溲赤如酱,皆胃土蕴湿积热之证,古今皆以此物为主,其效甚速。荡涤肠胃,外达皮毛,非此不可。盖行水最捷,故凡下焦湿热瘙痒,及足胫跗肿,湿疮流水,并皆治之。
《别录》:治通身发黄,小便不利,除头热,去伏瘕。
茵陈兼治“湿”与“热”,在茵陈蒿汤中也是君药。
由此我们也可知茵陈蒿汤主要适应症应当是体内湿热郁结。
如已成古今诸多医家共识的黄疸病,则正是湿热郁结体内,不得外发,故而出现身黄、眼黄、小便黄等症状。
湿热阻于中焦,则见脘腹胀满,头重如裹,饭后头晕,或见口渴等。
湿热下注,还可见小便短赤,女性可有带下黄浊等。
栀子
《本草通玄》:仲景多用栀子茵陈,取其利小便而蠲湿热也。
《本草思辨录》:独取其秉肃降之气以敷条达之用,善治心烦与黄疸耳。
《伤寒论》中,栀子苦寒,可通利三焦,用于清解郁热,通利小便。
栀子,主要用于热证,其热为虚热,且栀子之烦常常表现为烦闷,胸中不舒。
如栀子豉汤,用于热扰胸膈,胸中虚烦之证。
栀子的热常为上焦,在茵陈蒿汤中则主要治疗湿热上扰胸膈,常常有轻微的精神症状,如胸中烦闷。
又因栀子苦寒,古今皆认为其归三焦,可通利三焦之热,利小便,故又可兼顾体内有湿。
大黄
大黄(可点哟)苦、寒,通下瘀热、食热、湿热互结,可荡涤肠胃,推陈致新。大黄虽有泻热之功,但大黄泻下通腑之力尤强。
由此我们可以推测茵陈蒿汤中还可见湿热与实邪互结,表现为轻微阳明腑实证所出现的胃肠道症状,如腹满、便秘等
著名肝病学家关幼波认为“治黄不治血,非其论也”。大黄在茵陈蒿汤中为偏于血分的药。
经过上述药物的分析,我们以药测证,大致可以推测出茵陈蒿汤的适应证。
概括来说,茵陈蒿汤的适应症可以总结为“上热、中湿、下实”
上热:热上犯胸膈,可有症状,如虚烦,胸闷,心中懊恼等
热象较盛,则口渴明显,渴引水浆,热至咽喉可有咽干,至头面部可有痤疮。
中湿:湿热郁于中焦,脘腹胀满,头重如裹,饭后头晕等
湿热不能达外,则身无汗,汗出不畅,或者仅表现为头, 汗出。
湿热郁结体内的黄疸病,表现为身黄如橘子色(阳黄),小便黄,巩膜发黄等
下实:下焦可见小便不利,女性可见带下浑浊。 微阳明腑实证,如腹满或痛、便秘等
舌苔往往厚腻发黄,脉滑数。
下面我们来看一些医案:
胡希恕医案
患慢性肝炎多年,近突发黄疸,经中西医治疗,黄疸指数(胆红素浓度)逐渐升高,其人面目俱黄如橘色,发热,口舌干,有黄苔,胸胁满,恶心不欲食,便秘。
与大柴胡汤合茵陈蒿汤。连服十二剂,黄退,肝功能完全恢复正常,旧时之肝病亦随之而解,出院。
周丹医案:李某,男,18岁,1989年10月14日初诊。颜面起粉刺反复发作二年。二年前颜面开始起小疹子,用手挤压可挤出豆渣样物,此起彼伏,反复发作。近月来皮疹增多,并起脓疱及囊肿,经内服四环素、外搽水硫洗剂而罔效,伴口渴,尿少,便秘。查颜面见群集黑头粉刺,粟米大红色丘疹,散在小脓疱,黄豆大小囊肿。舌质红,苔黄腻,脉濡数。诊为痤疮。治以清热利湿,投茵陈蒿汤:
茵陈60克,栀子9克·大黄9克。每日内服l剂;并用颠倒散(硫黄、大黄等分为末)酒调外搽。
半月后复诊·皮疹消退,二便通畅·守原方去大黄加枇杷叶9克、桑白皮9克,续服10剂。三诊未见新起的皮疹,基本痊愈,嘱患者常用茵陈泡茶内服,以资巩固。
按语:痤疮而见口渴、便秘、溲短、舌红、苔黄腻、脉濡数,湿热内留之象,乃湿热蕴阻,熏蒸肌肤所致。用茵陈蒿汤清热利湿,方证相对,并配以外用药辅助治疗,标本兼顾,则取效更捷。
周丹医案:林某某,男,30岁,1988年10月21日初诊。全身起疙瘩瘙痒近三天。三天前,全身不明原因起疙瘩,此起彼伏,曾用抗组织胺药治疗未能控制,伴口苦,尿赤,便秘。查体见躯干及四肢有蚕豆大的红色风团,压之褪色,密集成片。苔黄腻,脉滑数。诊断为急性荨麻疹。治以清热利湿通腑,佐以疏风,投茵陈蒿汤加味:
茵陈60克,栀子9克,大黄12克,荆芥4克,防风4克。
连服3剂,风团消失而愈。
按语:湿热内存,外发肌肤而致,故伴有口苦、便秘、溲赤、苔黄腻、脉滑数,用茵陈蒿汤清热利湿,并加荆芥、防风以增祛风之力。
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总结归纳上热、中湿、下实
苔厚腻发黄,或有齿痕,脉滑数
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