看图学脉诊，基础篇，如何上下对比分析脉象
细心的朋友可能会发现，脉象的力度在上下对比、左右脉对比、浮沉对比时，会有出现差别比较大的情况。这种对比的差异，有些是十分的具有临床意义的。
掌握这些差异的对于我们辩证处方很有帮助。
下面我们就具体地分析一下如何上下对比分析脉象。
人体气机运行，从脚底上行至头部，再由头部下行至脚底，是循环不息的，是平衡的。一旦平衡打破，人体就会出现各种病证。
正常脉象应该是从寸脉到关脉到尺脉略微倾斜，寸部相对尺部略微浮起一点。三部脉脉气力量均匀。如下图：
一、 如果出现寸脉相对关尺偏沉，脉气上弱下强（寸相对关尺弱或者寸关相对尺弱），多提示气郁在下，上升舒展不足。
如下图：
如果是单纯的寸脉沉弱，用益气聪明汤甚好。但是在临床上多兼杂其他证型，表现非常复杂多样。
下面我们用病例来说明。
兼水饮内陷：
患者平素有头痛病史。本次头痛发作伴胸闷来诊。来时面色少华，疲累。诊得双寸脉均沉弦。关尺脉基本正常。脉如下图：
有人会觉得奇怪。前面说的不是寸脉沉弱的情况吗？这个案例明明是寸脉沉弦，两者明显不一样啊。
关于这个问题，我们要从病机上来分析。患者这种情况应该是在本有寸脉沉弱、心肺气不足的基础上的一个伤寒变证，属于水饮内陷型。这个水饮证的弦脉把这个寸脉的弱给掩盖掉了。判断的根据是患者面色少华而疲累提示了气虚的存在。我们治疗上就用苓桂术甘汤和益气聪明汤加减组方。其中，苓桂术甘汤是针对这个寸脉的弦，益气聪明汤是针对这个寸脉独沉且面色少华、疲累。如果患者表现得神气充足，那么这个益气聪明汤的使用就要斟酌一下了。患者服药后头痛和胸闷都很快缓解了。
单纯的寸脉沉弱，用益气聪明汤就可以了。这个案例是兼有水饮下陷。同样的，兼瘀血、兼痰等都是临床常常可以看到的，治疗思路也是一样的。你得有气虚存在的证据，才是使用益气聪明汤的时机。
如果出现寸脉下沉同时力量较关尺弱，而关尺脉也偏弱，则多是张锡纯所说的大气下陷（脉整体沉弱也是大气下陷）。
大气下陷常常可以见于突然劳力过度、手术创伤、暴怒后等，症状可以表现为怕冷、胸闷、心慌、咳嗽等。
大气下陷型的咳嗽临床上并不少见。我个人治疗过好多例这种证型的咳嗽。患者除了有脉象上的特征以外，症状上也十分具有特征性。就是说话多就会要咳嗽一会，走路急了也要引起咳嗽。可惜的是，这些咳嗽病案病人的名字我都不记得了。没办法列举案例。
而有的患者会在大气下陷的同时兼有少阳结气。如下例：
这个患者是做完子宫内膜息肉切除术术后出现疲惫和怕冷。表现为虚弱无力，一天到晚都想睡觉不想动，伴有腰酸肩膀酸，小腹胀而冷。说话都有气无力的。脉象寸沉弱无力，关大虚亢，尺沉细涩。如下图：
这个患者因为手术损耗正气，导致大气下陷。同时兼有少阳气结血份郁热导致的虚亢，并有少腹寒瘀。这些都是显而易见的。治疗用张锡纯升陷汤，加四逆散、桂枝茯苓丸加减。患者服药后疲倦无力的状态很快就改善了。
那么，大气下陷和气郁不升两者的区别在哪里呢？主要是前者寸脉沉弱且关尺脉也偏弱，提示气虚为主要矛盾；后者主要是寸脉沉，相对关尺弱。关尺脉可以正常不弱，甚至很强盛，提示了以气郁在下升发不足为主要矛盾。在症状特点上，前者往往会表现出虚弱疲劳，说话都有气无力，后者可能一天到晚说累，但是说话声音却饱满有力。
那么，问题来了。气如果郁在下日久是会生变的。会发生什么样的变化呢？
气郁就必然化热。明白这一点，就知道了升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）和益气聪明汤（ 黄芪、甘草、人参、升麻、葛根各、蔓荆子、芍药、黄柏）的区别了。
气郁化热日久就会伤津血。就容易产生虚亢。少阳结气和轻度的虚亢同时存在的话，就患者就会产生一种情绪不安定、不知道如何是好的感觉。这就相当于西医说的轻度的抑郁证了。
下面我们用病案举例说明。
这个患者曾经因为月经异常、崩漏反复在医院长期调理。本次来主要目的是调理身体。患者平素时有焦躁不安，不知如何是好的感觉。现证还有胃纳差，小腹坠胀而冷，小便频。说话声音高亢，滔滔不绝。诊脉双手寸偏沉，关脉弦亢偏大，尺脉沉取细偏涩。脉如下：
大家会发现这个脉象和前面那个大气下陷病案的脉象非常的像啊。确实很相似。大气下陷案例的脉象相对偏弱偏沉，寸脉更弱。其他基本一致。所以她们的基础体质基本是一样的。
那么这个关脉的弦虚亢提示了肝气疏泄太过，寸脉下沉提示了肝气舒发不足。用彭子益前辈的话说就是甲木太过，乙木不及。
在治疗方案上，针对这种又郁结又虚亢的状态选用四逆散加甘麦大枣汤。尺脉沉细，无水则无以制木燥，故用桂附地黄丸。虚亢脉提示肝气疏泄太过，故而小便频，用乌梅收敛之。寸脉沉为气郁不升，故而小腹胀，用川芎、葛根、丹参、天麻舒发之。临床证明，这种治疗方法，看上去平平无常，但却十分有效。
患者服药后反馈各种症状减轻，人也觉得很舒服。在月经期患者复诊，要求调理月经。如下：
月经期当然顺势祛郁气瘀血，令血燥血瘀随月经排去，则瘀去新生。血生则燥减、肝得血养，这种肝郁虚亢的状态才能根本改变。我们在临床上也经常看到，虚亢兼郁而无水饮证的患者，应用六味地黄丸和五子衍中丸治疗后，患者会反馈脾气明显的好转，变得不那么容易生气了。患者本人都觉得不可思议：人的脾气竟然可以通过中药改变！
气郁会和水饮互结。这种情况寒湿水饮阻滞，压抑阳气，肝阳不升，就是典型的纯阴性的郁抑症。是郁抑症形成的重要病因。患者表现为寒重、痰饮重、水气重，没有生机活力。治疗上轻症用柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散等。重症用四逆散加三生饮。
下面我们看看病例：
这是一个重症焦虑症患者。平素焦虑惊恐不安，心慌心跳，长期依靠抗焦虑药和安眠药才能睡眠，否则就会整夜无法入眠而焦躁、恐慌欲死。患者双手脉沉细极弱。舌苔白偏厚，舌中线一条有厚而白秽浊之气，随舌伸展而隐，随舌收缩而现。脉象如下图：
综合分析，这是阳气虚弱，痰浊之气内陷，蒙蔽厥阴心包经。考虑恐慌、焦虑、失眠、头晕、眼睛胀，这些都是水气冲逆导致的结果。治疗上，用三生饮加四逆汤针对寒浊痰饮，用奔豚汤降冲逆之气，加栀豉汤、左金丸。让患者先吃1副，如果没有不良反应再继续吃5副。
几天后患者复诊。
患者复诊，头晕眼睛胀缓解。焦虑症状也减轻。痰多，口水多，经常想吐口水。经常做阴梦（梦见死人）。患者诉平时如果感冒的话，就会有非常多的吐不完的绿色脓痰。这些症状提示了厥阴心包经有很深很重的寒痰水饮。
这个患者是个环卫工人。她后来告诉我年轻的时候跟老公大吵了一架，既怕又怒，大怒之下自己出来打工。后来就逐渐出现了这个疾病。
而后这个患者陆续调理，方用三生饮加四逆汤加桂枝加龙骨牡蛎汤为主。症状时有反复，最后患者就吃西药没有再复诊了。
我回想分析这个案例。患者感冒就出现脓痰而不是稀痰泡沫痰，提示了存在着血份的燥热 ，加上同时有这么严重的焦虑和失眠，那么患者应该存在黄连阿胶汤证。同时患者因大怒致病，必然产生瘀血。那么应该同时还有抵挡汤证。患者痰浊蒙蔽心包经深重，也是安宫牛黄丸的适用证。寒饮浊气是三生饮加四逆汤的适应证。这些都集中在一个人身上了！这是一个多么复杂的病证啊！治疗是不是全部方子合在一起就会有效呢？还是说要怎样统筹循序渐进呢？这还有待我们临床摸索验证。
由此可见，抑郁症的复杂在于往往会寒热虚实同时存在。因为郁重郁久就必然化热伤血而出现血燥，且水饮不化则津少濡润不足，血燥兼少津就必然生虚亢。这种血份的燥结以及气份的虚亢同时存在，并在少阳的结气和太阴的寒饮重压之下。患者无以发泄的焦虑可想而知，就像蚂蚁在热锅上逃无可逃。
有的人会问了：这种水饮重同时存在血燥的抑郁证焦虑症该怎么治疗呢？
我曾经治疗过这样的患者。患者因为一次针灸治疗，医生放血拔罐后出现症状。表现为慌乱恐惧不安，整天悲伤欲流泪。尤其一个人独处的时候，就会不自觉流泪，就会有很重的想自杀的念头。在治疗上先后使用了甘麦大枣汤、黄连阿胶汤，之后改为以桂枝龙骨牡蛎汤为主，患者坚持治疗了大约1年，达到了完全康复。因为治疗时间长，这个案例就没有办法列举出来了。
而临床上，很多时候气郁不升和中气虚会同时存在。
气郁不升时间长了容易会产生郁热，中气虚久则水饮不化。
气郁兼中气虚兼水饮证
下面我们看病例：
患者夜醒，时有心慌心跳，站起头晕。脉象右寸关弱，其余均弦。如下图：
这从六经辩证上就是明显的太阴气虚导致的水饮证。患者各个症状都是因为饮盛血少导致，而根本原因还在于太阴气虚和少阳气结。治疗方案我选择使用理中汤、当归芍药散、柴胡桂枝干姜汤加减。
患者服药后症状基本消除。如下：
以上这个证型临床非常多见。常常见于肝炎轻症的患者。有水饮有郁气，血份的燥和结都不明显，这种情况治疗上使用理中汤、当归芍药散、小柴胡汤加减治疗，效果都挺不错。
气虚下陷日久会导致水气沉在下焦化为湿浊。郁热和湿浊互结就演变成了我们临床经常可以看到的证型：
气陷湿阻阳郁
下面我们来看看病例：
这个患者是反复低热数月不愈来诊。在初诊的时候，诊得寸脉沉，尺脉偏浮偏大，略滑，相对寸关有力。如下图：
初诊的时候在判断证型上出现了失误，诊为下焦的虚热和少阳的结气。处方使用知柏地黄丸针对下焦虚热，用小柴胡针对少阳结气。导致这样的失误，是因为简单的把脉象割裂开来分析。只是看到了尺脉的浮和强，看到了脉的弦。而没有把握寸沉弱尺强这个整体特点。就自然没有能够发现气郁在下这个证型特征。
几天后患者复诊，仍有低热，如下：
患者症状没有缓解，辩证上进行了反思。气郁并气陷并有下焦湿热。治疗上用滋肾丸加六一散针对下焦湿热，用抑肝散针对气郁，用补中益气丸针对气陷。患者服药后告知，低热痊愈。
气陷湿阻阳郁兼瘀血
然而不止如此。气郁不升和气虚下陷同时存在。日久水气下沉，不仅仅会和郁热互结，还可以同时和瘀血互结。下面我们看病例：
患者夜晚脚热，手硬冷。脚重，双下肢发红暗、肿、痒，腰部发紧，下身偏重，右侧胸胁部有说不出的不舒服。曾行胆囊切除术。以上各种症状早上减轻，下午晚上加重。 脉象浮取细涩，按之右关尺偏弱而双尺有力。如下图：
浮取脉细涩提示了血少血瘀和燥热的存在。血少而燥，肝不得养，肝气不升。右寸关脉弱提示中气不足，水饮因而下陷化生湿热。这气郁和湿热以及瘀血三者同时并存导致了这个病证。
治疗上用三妙散去湿热，用补中益气汤托起中气，用乳香、没药、生地养血活血凉血。
复诊如下：
症状略微改善，脉象基本不变。继续按原来思路治疗。三诊如下：
患者下肢红肿明显好转。治疗去三妙散。改用血府逐瘀汤活血，因为其含有四逆散，能同时兼顾舒理郁气。四诊如下：
患者各证均出现明显 好转。继续按原思路治疗。
二、如果寸脉相对关尺偏浮，脉气上强下弱，多提示气逆在上，下降收敛不足。如下图：
这种脉象出现，治疗的大方向就要以收敛降逆为主，而万万不可以升提发散为主。举例如下：
这个患者素有痰浊壅盛，因为劳累之后出现头晕手抖，走路不稳。脉象上越亢大而尺脉沉细弱，如下图：
很明显，这是因为里气虚固摄无力，水气上冲导致的头晕手抖。治疗上用苓桂术甘汤针对寸的弦。用真武汤针对尺脉的弱，因为虚寒重，因此去白芍，改生姜为干姜。加龙骨、牡蛎、芡实固摄气机。上焦痰盛，阻滞血脉，下焦气虚，固摄无力。这种情况在临床上老人很常见。治疗上用苓桂术甘汤加真武汤加倪海厦的通心脉的思路，治疗效果很好。
这个患者通过治疗，症状很快就控制住了。
以上基本概述了脉象上下对比的各种情况。将这一大类脉象的特征掌握好，对临床是很有帮助的。
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