外科基础 | 腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖学重点
导读
作为典型的解剖式手术，无论是TEP还是TAPP，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。补片应与周围的骨性和肌性组织重合。补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。精索需“腹壁化”。因此，精准掌握该区域解剖非常重要。
当回想手术，你应看到如下解剖结构，如果没有，那一定是不完美的：腹直肌后鞘，半月线，腹横筋膜深层，腹壁下动脉（在两层腹横筋膜之间），cooper韧带（耻骨疏韧带），Reitzus间隙（耻骨膀胱间隙），Bogros间隙（腹壁下动脉外侧的腹膜外间隙），内环口，疝囊，髂耻束（外面看就是腹股沟韧带），内侧的输精管，外侧的精索血管，以及死亡三角（主要注意三角里面的髂血管），疼痛三角（两根神经，生殖股神经皮支和股外侧皮神经），直疝三角，股环，髂腰肌，死亡冠（腹壁下动脉和髂内动脉的交通支）。
腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、 ⑦皮肤。
图1 盆腔上面观(男性)
图2 盆腔上面观(女性)
手术初始一定要进入正确的手术层面，可将10毫米30度腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，注意套管角度向下，避免损伤腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分离。腹腔镜镜头向下推开并穿过腹横筋膜，进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前疏松白色的网状结构无血管区域内逐渐推行并左右移动，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。
正确的层面是天花板看到了腹直肌的肌膜，内侧是白线，下面是腹直肌后鞘，后鞘在脐下约5cm是缺如的，形成半环线，镜子快到达半环线时就可见到被CO2气体冲开的腹膜前疏松的组织间隙。
注意分离层次不能太浅，不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深，否则可能损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，操作空间缩小，有时被迫中转，改做 TAPP。
脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。
脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。
脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：
膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；
腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；
腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
在腹股沟韧带下方，在腹股沟内侧窝的下方的一个浅凹，叫做股凹，深面为股环。
图3 腹前壁内面观
图4 腹腔镜下双侧腹股沟区
Lateral umbilical fold 脐外侧襞；Medial umbilical fold 脐内侧襞；Median umbilical fold 脐正中襞；Indirect inguinal hernia 腹股沟斜疝；Vas deferens 输精管；Testicular vessel 睾丸血管
腹横筋膜（transversalis fascia）是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹内筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。有学者将其分为浅、深两层。
图5 弓状线以上腹前壁断面
图6 弓状线以下腹前壁断面
髂耻束（iliopubic tract）是腹横筋膜在腹股沟韧带深面的增厚部分，与腹股沟韧带平行走行。
髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节、腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。
髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。髂耻束的厚度约为腹横筋膜的2倍。
图7 髂耻束（iliopubic tract）
Retzius间隙（耻骨膀胱间隙、耻骨后间隙、膀胱前间隙），前方是腹横筋膜，后方是壁层腹膜间隙内充满疏松结缔组织和阴部静脉丛。此间隙向上与腹前外侧壁的腹膜外筋膜延续，在耻骨膀胱间隙的深面，有横行粗大密集的耻骨后静脉丛，向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，在分离此间隙时，避免过深，防止损伤这些静脉。Retzius间隙和Bogros间隙的界限一般认为是腹壁下动脉。
前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；
后界：男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱；
侧界：脐内侧韧带；
上界：壁腹膜折返至膀胱上面处；
下界：男性为盆膈和耻骨前列腺韧带（连结前列腺至耻骨联合下缘），女性为盆膈和耻骨膀胱韧带（连结膀胱颈至耻骨联合下缘）。
图8 男性盆部矢状断面示意边界范围，Retzius间隙见图9
Bogros间隙（腹股沟后间隙）为腹壁和腹膜间隙的一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，后方是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开。Bogros间隙的意义在于它是后入路修补（Stoppa，Nyhus修补）和腹腔镜修补（TEP及TAPP）经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。Retzius间隙和Bogros间隙的界限一般认为腹壁下动脉。
图10 蓝线表示进入Bogros间隙的正确路径
Inferior epigastric vessels 腹壁下血管；Sac of indirect inguinal hernia 腹股沟斜疝囊；Extemal iliac vessels 髂外血管
肌耻骨孔（myopectineal orifice）：在腹前壁下部的腹股沟区、下肢起始部和盆部的交汇区的薄弱区域。内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱（腹内斜肌和腹横肌形成），下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。
肌耻骨孔被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上、下两个区域。上区有精索或子宫圆韧带经过，并经此通过内环，此处结构异常时，容易发生腹股沟斜疝。它的内侧是被称为直疝三角的区域，因此上区与腹股沟疝的发生关系密切。下区的髂腰肌内侧向内依次有股神经、股动脉和股静穿过。在股静脉的内侧为股环和股管，陷窝韧带（腔隙韧带）为股环的内侧界，腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨梳韧带和股静脉内侧纤维隔之间的区域的缺损会导致股疝发生。
图11 肌耻骨孔（myopectineal orifice）
Direct inguinal hernia 腹股沟直疝；Indirect inguinal hernia 腹股沟斜疝；Femoral hernia 股疝；Spermatic cord /Round ligament of uterus 精索/子宫圆韧带
危险三角（triangle of doom）：由精索血管和输精管围成的三角形，两者在内环口会合，进入腹股沟管内。三角内有髂外动、静脉通过。此处应禁止过度分离和钉合补片，以免引起大出血。
图12 腹腔镜术中所见各三角
Triangle of doom 危险三角；Hesselbach's triangle 直疝三角；Triangle of pain 疼痛三角；Inferior epigastric vessels 腹壁下血管；Iliopubic tract 髂耻束；Femoral ring 股环；Cooper's ligament Cooper韧带；Vas deferens 输精管；Testicular vessel 睾丸血管
疼痛三角（triangle of pain）：即精索血管的外侧，髂耻束下方的三角，有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经向下走行，手术时勿损伤，以免引起术后疼痛。
图13 右侧内面观
死亡冠（corona mortis）或死亡环（circle of death）：即异常闭孔动脉（aberrant obturator artery），出现率25%，是连接髂外动脉和闭孔动脉的分支，跨过耻骨梳韧带，在腔隙韧带的后方，近髂静脉处，有时此动脉较粗，在腹腔镜疝手术或前方手术扩大股管内环分离时，应注意勿损伤此动脉，因出血不易止血，曾有死亡病例报道。
图14 死亡冠（corona mortis）
如果采用采用缝合或疝钉来固定补片，联合肌腱、腹直肌、腔隙韧带和耻骨梳韧带是固定处。禁止在危险三角、死亡冠、疼痛三角内缝合或钉合补片。
参考文献
Yang XF, Liu JL. Anatomy essentials for laparoscopic inguinal hernia repair. Annals of Translational Medicine. 2016 Oct;4(19):372. DOI: 10.21037/atm.2016.09.32.
《完全腹膜外腔镜腹股沟疝修补术（TEP）手术技术》 福建省立医院 黄东航教授
《腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖》 公众号-解剖与生活
责任编辑 | Zelin