呼吸机的压力支持模式
机械通气管理是不断发展和变化的过程，在该过程中，医疗专业人员可以通过积极干预和评估来确定最佳的患者机械通气治疗方法。本文将重点关注压力支持通气及其在协助自发呼吸患者群体中的作用。关于压力支持模式及其在使患者摆脱机械通气中的作用，也将参考循证实践。压力支持呼吸是一种通气模式，由患者触发的压力受限的循环呼吸组成。每个病人的呼吸都辅以一定量的正压。5cmH2O的低压力支持通常用于克服通气机附件的死腔，如回路及其组件，从而降低阻力。通过引入正压来抵消患者的自发努力，引入了更高水平的压力支持以减轻呼吸工作。如果使用10到12 mL/kg的压力支持水平，则呼吸机承担所有呼吸工作。值得注意的是，在压力支持通气环境中，患者可以始终控制呼吸频率，呼吸持续时间和流量。每次呼吸的量是设定压力，患者努力以及可能与通气相对的其他机械设置的直接结果。
功能
在自发呼吸的患者中，压力支持模式通常用于辅助呼吸机的解放。压力支持模式显示了对脱机患者的舒适性，并且可以轻松调整以控制患者的呼吸。也可以在无通气释放的情况下启动患者呼吸。需要长期机械通气的患者人群可以受益于压力支持模式。该人群可能包括人工气道狭窄，慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肌肉无力的患者。
在某些方面，压力支持通气与间歇性正压呼吸（IPPB）类似，可通过促进肺部扩张来鼓励更高质量的呼吸。肺扩张疗法的概念是通过增加肺泡压力（正压力通过增加肺泡内部的压力来增加跨肺压力梯度。这种作用机制降低血液中二氧化碳的分压，并降低血液中二氧化碳的分压，发生肺炎的风险并增加整体肺功能。
压力支持的概念很直接且合乎逻辑，因为增加压力支持会导致通气增加和血液中的二氧化碳含量降低。肺顺应性，气道阻力和患者同步性在压力支持通气的成功中起着重要作用。气道阻力的增加或肺顺应性的降低导致压力支持通气的结果少于预期。
禁忌症
如前所述，压力支持通气是严格的自发模式，患者启动呼吸。呼吸暂停患者需要处于受控的呼吸环境中，在该环境中呼吸机可以完全维持呼吸功能。病人必须保持血液动力学稳定并有足够的呼吸驱动力以维持压力支持模式。具有严重的酸碱异常，较高的PEEP要求并且在受控设置下FiO2达到50％或更高的患者，不应考虑采用压力支持模式。
关注的问题
如果需要了解患者的依从性，一种简单方法是，将同一名虚拟患者的两种医疗状况进行比较，第一种情况术后患者，其在压力支持模式下从机械通气中退出，并注意到后前部X射线未见明显异常。肺顺应性经计算为80 ml/cm H2O（在正常范围内），并且在动脉血气中碳氢化合正常。该患者的呼吸机目前设置有10 cm H2O的压力支持，产生的呼气平均潮气量为550 ml。相比之下，第二种情况是患者的诊断偏离了术后肺炎。患者的状况已有所改善，并开始在10 cm H2O的压力支持模式下通气以促进脱机。后前部X射线显示由于肺炎引起的纤维化。肺顺应性计算为35 ml/cm H2O（低肺顺应性），根据血气结果略有高碳酸血症。患者的呼气潮气量为300毫升，而之前的情景为550毫升。基于这一假设，支持压力支持通气的结果与诊断的患者直接相关的结论。
与间歇性强制通气（IMV）等模式相比，压力支持通气是一种重要的脱机策略。研究表明，与IMV换气方式相比，压力支持换气导致呼吸频率降低，潮气量增加，呼吸肌活动减少和耗氧量减少。2000年，美国国家医学图书馆的一篇文章指出了利用压力支持脱机患者的好处。该文章指出，已经对2小时的持续时间进行了广泛评估，但是当持续时间减少到30分钟时，与脱机实验的结果是相同的。最初的自发呼吸试验失败的患者需要逐渐退出呼吸机支持。众所周知，SIMV是为这些患者脱机的最无效的方法。压力支持模式可以通过持续让患者自发呼吸而无须控制呼吸来促进呼吸肌的增强。基于此理解，可以确定增加暴露于一致的自发呼吸模式可以进行呼吸肌调节，从而导致总体效果优于基于IMV的模式。
尝试从呼吸机中解放患者时，还可以比较其他的脱机方法，例如T管试验。研究表明，将压力支持用于自发性呼吸试验，而不是简单脱机时，患者会更成功。注意到T型试验的成功率较低，部分原因是取消了压力支持所提供的压力平衡，并且患者完全依赖于他或她克服气管导管阻力的能力。JAMA于2019年发布的最大试验之一将30分钟的压力支持与2小时的T型管脱机进行了比较，在总共1153名成年人中，成功拔管的患者比例为82％。气管导管的直径小于自然气道，并且其功能是静态的。自然气道充满活力，并随着吸气而触发。基于此知识，很容易理解，在没有压力补偿的情况下自发呼吸时，人工静态气道可能会成为不利因素。在某些品牌的呼吸机中可用的较新模式之一是“自适应支持通气”，即以体积为目标的压力支持通气，在这种模式下，机器会根据患者的努力和体力来调整呼吸频率，潮气量和吸气时间。
以压力为主要通气方式时，以患者为中心的脱机是一个重要的概念。认识到没有两个人的呼吸模式是相同的，这通常会决定通气的结果。与单一通气方式相比，采用个性化方法的呼吸机解放方案已显示出更大的效果。建立稳定的压力支持水平并让患者进行呼吸工作对于确定通气的基准点很有价值。与IMV脱机方式相比，缓慢逐渐退出以增加肌肉力量和耐力会产生更好的结果。
了解何时停止压力支持与何时启动压力支持同样重要。如果患者从呼吸速率控制模式过渡到压力支持，则必须监视患者对治疗的反应。评估快速浅呼吸指数（RSBI）是反应能力的良好指标。这种计算很简单。病人的呼吸频率除以平均潮气量（升）。如果数量大于105，则实际上提示脱机失败。该商表明患者正在以高频率呼出少量的潮气，这表明患者在吸气努力。
当压力支持不成功时，许多其他因素也会起作用。诸如充血性心力衰竭，慢性肺部疾病，体液超负荷，脱水或电解质异常等导致血液动力学损害的潜在问题都可能导致压力支持脱机而导致失败的结果。血压极低可能是血容量不足或潜在脓毒症的直接结果。高血压可能是由于心脏，全身状况引起的，也可能是由于患者对自发呼吸努力的不耐受而导致的困扰。
在此过程中患者的演示可以确定压力支持脱机的成功。RSBI和生命体征的监测是患者耐受性的良好指标。尽管可以抽取动脉血气（ABG）来确定耐受性，但研究并未明显反映出ABG改变了拔管的决定。
对于那些因机械通气而脱机的人，全身类固醇的引入已显示出积极的结果。已证明拔管前后给予类固醇有助于预防上呼吸道阻塞，并降低高危人群再次插管的风险。
拔管后，监视患者并降低再次插管的风险对成功至关重要。一项研究表明，对拔管患者的视觉评估以及通过面罩增加无创正压通气可以显着降低慢性肺病患者再次插管的风险。相对于脱机，允许患者从压力支持模式下的人工气道过渡到非侵入性双水平压力以提供帮助会增加积极的效果。
临床意义
压力支持在吸气过程中提供一定量的压力，以支持自发呼吸的患者。压力支撑减轻了患者克服气管插管阻力的能力，并经常在脱机期间使用，因为它减少了呼吸的努力。压力支持被认为对脱机的患者群很有价值。根据患者的状况和能力选择正确的通气模式的重要性对于患者的总体结果至关重要。
其他问题
当患者在压力支持模式下从呼吸机脱机开始时，应谨慎行事，建议您在呼吸机上设置一个备用模式，如果患者放心呼吸或浅呼吸，则会触发该模式。
增强医疗团队的协作
与间歇性强制通气（IMV）等模式相比，压力支持通气是一种重要的脱机策略。研究表明，与IMV换气方式相比，压力支持换气导致呼吸频率降低，潮气量增加，呼吸肌活动减少和耗氧量减少。
专职医疗和跨专业团队干预
呼吸机在压力支持模式的研究是一项多学科的工作，需要护士，呼吸治疗师和治疗团队之间的密切合作和协调。如上所述，这些患者通常在通气的压力模式下开始，并且镇静被暂停。为避免并发症和自我拔管，应随时准备团队并密切监视患者。每日自然呼吸试验和镇静休假是ABCDEF组合的一部分，所有ICU都应采用最佳做法以改善以患者为中心的结局，例如减少ICU中的呼吸机天数和谵妄。
专职健康和专业团队监控
在脱机试验中采用压力支持模式时，应密切监测患者的呼吸损害。脱机期间，呼吸治疗师及治疗团队的其他成员应密切注意患者的氧合。
---In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.2020 Jul 3重症沙龙.