膝骨关节炎疼痛的程序治疗
膝关节是人体重要的承重关节，该关节活动度大，使用率高，而且容易受伤。因此，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）导致的疼痛在疼痛科是最常见的主诉之一。膝骨关节炎引起的疼痛可影响患者日常活动，特别严重时甚至伴有静息痛，严重影响患者睡眠以及情绪。
KOA的病因主要是损伤导致的炎性反应，绝大部分都属于伤害性疼痛。并且患者年龄、体重、遗传因素、全身慢性疾病均为KOA和其疼痛的易感因素。因此，去除和控制这些因素均为KOA重要的治疗环节。
疼痛科就诊的KOA疼痛患者大部分是老年人，多存在关节软骨磨损和软骨下骨质增生、滑膜的炎症，严重者还可能出现关节间隙不同程度狭窄和不对称、关节变形。疼痛科的治疗基本分为基础治疗、药物治疗、注射治疗、射频治疗。
基础治疗
很多疼痛性疾病的治疗都需要秉承 “三分治七分养” 的理念，KOA的疼痛治疗也不例外。患者教育至关重要，让患者大致了解其的起因、预防手段和治疗可以达到的目标。
1．适量的运动
'生命在于运动'的理念深入人心，有些患者一旦出现了KOA、腰椎退行性改变、肩关节劳损导致的疼痛，都固执地认为必须运动才能缓解这些部位的疼痛。殊不知，不恰当的运动正是导致这些部位疼痛的重要原因之一，过量的运动会适得其反。因此，必须在专业医生的指导下进行合理、适量的运动，才能防止肌肉萎缩、加强肌力、改善局部血液循环、改善关节的功能。急性发作期的制动处理，对于炎性水肿的消除至关重要。
2．患者教育
健康饮食，控制体重是前提；改变生活习惯，避免容易损伤膝关节的运动，如登山、爬楼梯、频繁深蹲、长期膝关节着凉等。
药物治疗
绝大部分的KOA是伤害性疼痛，全身和/或局部应用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是首选，建议尽早使用。临床观察显示，越早使用NSAIDs，治疗效果越明显，可以明显缩短病程。
无消化道疾病和肝肾功能不全等禁忌证的患者可以使用非选择性的环氧合酶（cyclooxygenase, COX）抑制剂如双氯芬酸纳（diclofenac sodium）、布洛芬（ibuprofen）、美洛昔康（meloxicam）、洛索洛芬钠（loxoprofen sodium）等；否则可使用选择性环氧合酶抑制剂，如塞来昔布（celecoxib）、依托考昔（etoricoxib）等。由于所有的NSAIDs都有心血管不良事件发生的风险，选择性COX的风险更高，膝骨关节炎疼痛的老年患者发病率较高，因此需要意识到心血管不良事件的潜在风险，不建议长期且连续使用。
此外，老年患者因心血管疾病长期服用小剂量阿司匹林（aspirin）的比例相对较高，KOA疼痛发作时，使用NSAIDs时应注意药物的叠加不良反应，尽量选择局部使用的药物。有全身使用COX禁忌证、疼痛比较局限的患者（大部分KOA患者疼痛都比较局限）可以选择局部使用NSAIDs，如双氯芬酸钠乳胶剂、洛索洛芬钠、氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil）、吡罗昔康（piroxicam）等外用贴剂。外用药物需要注意皮肤过敏，使用乳胶剂时应该提醒患者根据说明书使用乳胶剂的剂量，有些使用无效常是因为使用剂量小而涂抹的面积太大。
长期中度以上KOA痛因各种原因不能手术的患者，建议使用弱阿片类药物缓解疼痛。使用此类药物应该指导患者早期联合口服一些缓解恶心呕吐的药物，长期使用建议辅助一些通便的药物。
注射治疗
对于NSAIDs效果不佳的患者，可以选择注射治疗。
1．糖皮质激素注射
注射技术是疼痛科的优势所在，尤其在超声引导下使该项技术更精准。糖皮质激素具有很强的消炎、消肿作用，局部注射可提高局部抗炎作用，又可减轻全身的不良反应。糖皮质激素局部注射首先必须排除潜在感染的风险，但注射前必须进行血常规检查。伴有身体其他部位感染的患者不建议进行本治疗。
根据疼痛部位、患者主诉和体格检查结果，注射部位分为关节腔内注射和关节周围注射。在强调精准治疗的今天，所有注射治疗都建议在超声引导下进行。
膝关节腔内注射建议注射在髌-股间隙，不建议注射在股骨-胫骨间隙，该间隙因半月板的占据而非常狭小不易穿刺进入（图1），容易损伤关节软骨。如有关节腔积液（最常见髌上囊积液），建议抽积液并先进行积液的常规检验，排除局部感染再进行注射治疗。如果反复积液或血性积液，不建议反复穿刺抽液，而应该进一步检查鉴别诊断，必要时进行骨科治疗，包括膝关节镜、膝关节置换等。
注：图中1为髌-股间隙，2为脂肪垫，3为股骨-胫骨间隙，4为半月板
▲图1. 膝关节解剖示意图（矢状位）
体格检查若有明显关节外的压痛，如内外侧副韧带、鹅足滑囊炎等，则应该进行压痛部位韧带表面或者鹅足肌腱表面、鹅足滑囊的注射。对于关节囊撕裂严重、出现Baker's囊肿患者，或腘窝胀痛患者可以进行囊肿减压，但这只能暂时缓解症状，最终仍建议手术治疗。
糖皮质激素注射的剂量和疗程尚无统一的指南推荐，一般根据患者的疼痛情况而定。糖尿病患者并非绝对禁忌证，在监测、控制血糖前提下仍可注射进行治疗。局部注射1个疗程，一般建议不超过5次，一年不超过两个疗程。反复注射效果不佳的患者，不建议继续治疗，应改用其他治疗方式。
2．透明质酸钠（sodium hyaluronate）和富含血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）注射
对于轻中度的KOA，炎症已经明显控制的患者，透明质酸钠关节腔注射可以提高疼痛治疗的效果，但对于软骨的保护作用还有待基础研究的进一步论证。
PRP是一种新型的局部注射治疗KOA的方法。因为血小板内含有大量的促炎因子，具有刺激损伤纤维结缔组织修复的作用，从而促进损伤的韧带等软组织修复。因为PRP是促炎反应，消炎作用并不确切。因此，对于急性期KOA、炎性反应明显的患者，不建议选择PRP局部注射治疗。
射频治疗
射频治疗（radiofrequency therapy）是疼痛科常用的微创治疗方法，具有疼痛治疗效果好、微创和并发症少的特点。射频治疗分为彻底损毁感觉神经的标准射频热凝术和调节神经痛觉传导的脉冲射频。
膝关节的神经支配分前内侧、前外侧和后侧，具有一定的变异，细节也存在一些争议。支配膝关节前内侧区的神经主要包括股神经主分支（隐神经髌下支和股内侧肌神经分支，包括内侧支持带支）；支配膝关节后内侧区的神经主要为胫神经数个分支；支配膝关节后外侧的神经主要为腓总神经分支（外侧支持带支及其返支）。由于这些神经大部分为含有运动神经的混合神经，要彻底损毁这些神经来阻断患者顽固性膝骨关节炎的疼痛，势必会引起部分运动神经受损，导致膝关节及下肢活动的乏力。因此，对于有活动能力的患者，标准射频热凝损毁治疗需要慎重选择。
脉冲射频治疗主要为调节外周神经损伤后所导致的神经病理性疼痛，而慢性KOA主要还与膝关节退变造成的伤害性刺激传入有关，很少为损伤的外周神经所导致的神经病理性疼痛。因此，单纯通过脉冲射频治疗调节痛觉传导来缓解顽固性的疼痛，而不处理疼痛信号的来源，治疗效果不尽如人意。
总之，KOA的疼痛是人体尤其中老年人群常见的疼痛，合理的日常生活习惯、控制体重是基础，疼痛发作时可以使用非甾体抗炎药、局部糖皮质激素注射、富含血小板的血浆注射，有效的射频治疗模式还需要临床摸索。
本文编辑：张立生
本文来源：中华疼痛学杂志, 2021,17(3) : 225-227.