小青龙汤医案入

我们让助教换一下录影带……

咳嗽篇接下来的泽漆汤我们就下次再介绍，后面的葶苈大枣泻肺汤跟麦门冬汤有些辨证点有些细微的不同，我们教到了再拿前面的这些药方来做一个对比就好了。我们今天还有一点时间，我们就再回头来看一下医案没有讲完的小青龙汤的医案，我们再稍微看个几则。

我们上次是看到朱木通的医案。朱木通的第一个医案就算他用的方法我们学不会也没有关系，因为朱木通治这个病人是没有什么把握的，勉强用小青龙汤来达到疗效，当然用的时候也是心里头不会说很有把握，心很虚的。

换一个，医案讲义55页，那这个患者呢，是一个常年痰喘的患者，很可怜的，然后呢他就讲说，因为痰是吐的一大堆痰，所以知道他一定是寒痰特别多，30岁到现在就是他很多年了都没有好，而且因为他信佛吃早斋，所以他说营养不良，然后不久以后就患胃下垂乃至于到现在。朱木通在看这个人的时候，他说一看就知道是阴虚体质，他为什么说阴虚呢？他觉得这个是营养不良的，然后呢嘴巴的黏膜是破裂的，这些都是身体的物质层面不足，所以会说阴虚。可是其实他用阴虚体质来说这个病人，在阴阳虚实辩证来讲，没有说到很完整，因为这个病人的胃会下垂，手脚又冰冷，然后痰又那么多，其实也是有阴实对不对？所以是阴虚、阳虚、阴实，乃至于阴实化热都有。因为如果他纯粹是阴虚的话，根本就不是用小青龙汤对不对？小青龙汤是一个破阴实的药，不是一个治阴虚的药。那所以呢他也是在一个没有把握的前题，就是用小青龙汤跟人参汤，那人参汤就是理中汤了，一起作煎剂，然后吃了之后发现说尿变少更重，所以他就有点怕到，于是他就改成用小青龙汤跟半夏厚朴汤，然后另外吃一点理中丸，然后接下来他就，哇……他就开始破阴实了，就是泄下这个水便，开始拉稀，然后各个症状都有好转，以后他就开始加附子，然后这些病就开始痊愈了。所以，就连胃下垂的痰饮小青龙汤都有可能处理得到，那这个同学我们就知道一下，那这个地方同学呢，它的这个治疗过程是很难判断的一个难症，所以这个东西我们学不会就算了，但是呢，同学至少记得一件事，我们在教小青龙汤的时候，一开始就有说小青龙汤是可以加附子的对不对？身体有一点虚你就加附子，免得那个麻黄把人弄寒掉，所以小青龙汤要减低副作用要半夏多放对不对？要让它没有副作用附子要多放，这些加减不要忘记，才不会越吃越虚。因为我们接下来再看后面的医案，就会发现气喘病用小青龙汤还真好用，可是用太多人就会虚掉，所以一定要在小青龙汤里面加足像是半夏或者附子这一类让它不……，半夏还不是最重要的，附子要加，让那个人不要越吃越虚，这样小青龙汤才能好好发挥它的效果。

朱木通下一个医案呢，是渗出性的胸膜炎，他就说有一个人他的肺部积水，已经被西医抽过了，那再抽就怕会有氦废物，于是西医就开什么一个他不认识的发汗剂来退水，后来呢，就发现不但病不能好，反而越来越衰弱，于是就要朱木通来收拾这个烂摊子。他就看到发作喘息咳嗽整个框架架构，喉中又作水鸡声，他就看起来比较是到处有水，那这个到处有水的话，比较合乎小青龙汤的心下有水气对不对？那其实心下有水气我们用厚朴麻黄汤也可以，所以他就小青龙汤也可以加厚朴杏仁，就是可以的加味。然后他就说，这个上气烦躁而喘，这本来是小青龙汤加石膏汤证，可是他觉得那个人已经体质太寒了，不敢加石膏，所以就只加厚朴杏仁。于是吃了之后，这个药有对症，就是有病则病受之，这个人就会，哇身体就越来越好，所以小青龙汤在对证的时候的确是有机会让人越来越好的。只是我们在用小青龙汤治咳嗽或者治气喘的时候，我想我们可能临床会遇到一个状况，就是如果你这个小青龙汤不加多一点半夏，不加一些附子，他可能吃了越吃越好，可是吃到好到一个程度又忽然告诉你觉得有点不太舒服了。因为麻黄剂吃到过头的话就会伤到肾阳，伤到肾阳的话，人就会更容易生痰，更容易发喘，所以这是一个过与不及的，应该在适当的时候，要采取更有效，对人更有保护效果的收工的方法。所以我们看到小青龙汤是可以加厚朴杏子的，然后收工的时候要记得用点补肾药。那至于他下一个是说，夜而喘息，到了晚上的时候呢，会比较喘得厉害，那我们就会觉得说，好像是吸到冷空气比较喘对不对？那个喘就是可能病于肺太湿啦，所以他就用小青龙加厚朴杏仁，之后身体就好很多了。

那再来下面一个医案呢，是叫做慢性的泪囊炎，那这个慢性泪囊炎呢，就是这个村姑她是这个眼睛啊，一直在那边动不动就流眼泪，然后又没有什么知识，然后去西医那边又看到开刀很可怕不敢开刀，然后就被辗转介绍到朱木通这边。朱木通就开了小青龙汤加茯苓苍术，这个加减法都可以学的，苍术也是很能够破上焦的阴实的药，所以加了之后比较容易把上面的水气清掉，结果一发下去就产生严重的瞑眩反应，然后病就几乎痊愈了。那这个严重的瞑眩反应是怎么样的啊？就是那个人吃到小青龙汤之后啊，眼睛更痒，泪如泉涌，然后眼睛布满红丝，然后就对介绍者很有怨言，觉得怎么介绍我这么个庸医，要把剩下来的汤第二天丢掉，可是因为有事忙所以来不及丢。忙了一天以后发现，眼睛也好了，鼻子也好了，就是什么都好起来了，于是就很高兴把剩下来的药喝了，然后头昏眼花耳鸣也几乎都好了，于是再把药渣拿来煎二煎，然后就越来越好了。所以这边就让人看到说，小青龙汤有可能遇到这样的瞑眩，所以如果我们用小青龙汤系统的药治疗一些咳嗽流眼泪鼻涕的话，说不定一贴下去咳嗽鼻涕可能会更厉害一下，这个是可以容受的瞑眩的范围。像真武汤是治疗是治大块大块的水，所以有时候会吐水拉水，小青龙汤就是五官这边塞到的水，肺部的水，所以他可能咳得更厉害一下，眼泪流的更多一下。下一个眼睛的病，我们上个礼拜讲的张文锡的医案也有讲到太阳风邪跑到眼睛去，所以眼睛会红，那这个小青龙汤用的是类似张文锡的医理在处理，就是小青龙汤加苓术，朱木通就说，主要就是把这种病看作痰饮证，那我们就除痰就是了，但是这种情况不只是除痰，细辛、苍术都是可以把鼻腔什么的这些风邪把它逼出去，这样比较容易好。

那么接下来呢，何绍奇他就说他用小青龙汤是怎么用的，那他就是抓一个病机，抓一个“外寒内饮”这个病机，其实用起来就很顺手。他说看到两个双胞胎两岁多，生下来不久就患了喘咳，这次发作住院治疗，你看他写的多可怜，说这两个小宝宝扒在床边站着不能躺，因为躺下就会咳，张口喘气，这简直就是小动物了，都不像人类了，所以大陆的这个医疗环境这么差，他觉得好可怜，然后就给他们小青龙汤，然后接下来就好了，就这样子。接下来他还有一个案子是说，这个人他是咳嗽，稀痰如水，然后有泡泡，背冷如掌大——其实“背冷如掌大”那个是苓桂术甘汤的主症，苓桂术甘汤的中焦痰饮证背是容易发冷的，但是他这里主症是在咳嗽跟痰，所以就是用小青龙汤先治，就是小青龙汤证的主证框架比苓桂术甘汤的主证框架明显，后来就把这个人医的不错。再来，他的女儿一进入冷气房就咳不停，有寒气进来肺就变湿，容易咳嗽，他就给她开小青龙汤，一服就好了没事了。

接下来，朱进忠他的这个用小青龙汤的主证是咳嗽也不能躺，而且剑突之下微有痞满感，就是我们这个胃的地方，胃的上面有点闷胀闷胀的，脉比较弦紧，他就说这里闷胀闷胀，所以是一个心下有水气的状态，所以开小青龙汤。那我们也知道，如果这个情况用厚朴麻黄汤也是可以的，因为用的几味药都差不多，肺有寒，中焦偏上又有痰饮。因为那个人很虚，所以他就开的剂量比较轻一点，吃了两贴就好了，所以这里我们就知道一下，小青龙汤这个可以的这个用法。像这一页的最下面的邹孟成的这个咳嗽，也是这个心下感到闷塞，塞闷不畅，这个其实也就是心下有水气嘛，所以也是用小青龙汤。那就是我们现在就知道下这个地方能不能用到,就小青龙汤也可以医，然后半夏厚朴汤<</span>厚朴麻黄汤?>咳嗽的状态下也是可以医的。那如果没有咳嗽，只是心下胀的话，那就要看了，看是伤寒那边的心下痞证，还是水气的气痞证，那气痞证跟心下痞证的不同就是，无论是心下痞或者气痞都不至于说一压就痛到不能忍受了，都不至于啊,痞证的话不会到一压就能不忍受。像桃核承气汤的淤血，左下腹部一压会觉得说,哇好痛，痛到不能忍受；陷胸汤证的结胸就是一摸都受不了，那是不能忍受；但是心下痞证基本上呢,都是胃这个地方闷胀闷胀，但是按下去不会一按就剧痛,不会的。但是还是有分，怎么分呢?就是按了之后会比较难过的那一种，那个会比较偏向张仲景那个泻心汤系，就是泻心下痞的半夏泻心汤，生姜泻心汤那个泻心汤系。但是有一种是痞闷胀闷胀的，可是你按下去感觉是没差，就是按或不按都是那个样子，也不怕按，那那个按下去也没差的是气痞证，那个是小青龙汤证，在桂林古本里面有写是小青龙汤。那临床上我们用小青龙汤一克两克有效果很多，偶尔遇到这种气痞证你不妨吃吃，效果都还蛮令人满意的。就是，按下去更难过的是心下痞用泻心汤，如果按下去没有什么差别感的那个是气痞，用小青龙汤，那就是那个地方有一团水气在那个地方。

我们现在看回朱进忠的第二个医案，他就说这个人心肾阳虚，表寒内饮，那这样的情况他用小青龙汤就会加附子茯苓。所以你看，加了附子我们很容易理解，因为他阳虚嘛对不对？加了茯苓的话呢，里面茯苓、桂枝、甘草都有了对不对？苓桂术甘汤的四味药中三味都有了，所以中焦去水的能力也会加强。所以小青龙汤搭配附子跟茯苓也是一个很好的搭法，如果你要治疗鼻子过敏的话，你就搭配苍术跟茯苓，当然这些变化的方法同学都可以在临床的时候看到情况适当的时候就做一些加减。

这样子就稍微再认识一下小青龙汤，因为礼拜六的班只教到这里，我们跟礼拜六班同步，所以我们今天就早一点下课好了，反正这课也够无聊的，所以就稍微早一点下课，我们下个礼拜再继续教。