《柳叶刀》：不论血压如何，降压药都可以降低心血管事件？迄今最大规模的研究发现血压每下降5mmHg，心...
近日，牛津大学Kazem Rahimi领衔的研究团队在顶级医学期刊《柳叶刀》上发表的一项研究成果[1]，让我吃惊不小。
这项迄今研究样本量最大、最详细的荟萃分析发现：血压每下降5mmHg，心血管事件的发生风险降低约10%。
让我们感到意外的是研究人员还发现，无论参与者在研究开始时是否有过心血管疾病史及初始血压水平如何，降压药物治疗均可有效降低成年人的心血管不良事件发生风险；更神奇的是，这种获益在不同人群之间没有差异。
论文首页截图
想必大家对高血压都不陌生，毕竟高血压已经成为了一种十分常见的慢性病。
我们已经知道机体血压长期处于较高水平，会造成心、脑、肾和眼等多个靶器官的损伤[2]，严重影响我们的身心健康。
来自流行病学研究的有力证据已表明，血压水平与心血管疾病发病风险之间存在显著的正相关关系，即使在正常的血压水平范围内[3，4]。
临床试验也已证实，对于心血管疾病的高危人群，服用降压药控制血压是一个有效的保护措施[5]。
然而，之前的研究并不足以覆盖所有人群。
因为为了控制混杂因素和避免因果关系倒置，流行病学研究通常会在基线将已确诊患有心血管疾病的人群排除。而在随机临床试验中，处于正常高压水平和正常血压水平的人群常常被排除掉。
这就带来一个问题：由降低血压带来的预防心血管事件发生的保护作用，在未患心血管疾病人群和已患心血管疾病人群中，是否有显著差异？以及处于不同血压水平的人群之间相互比较，是否有显著差异？这些仍是不确定的。
为了回答这一问题，由Rahimi领衔的The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) 团队开展了一项迄今这方面研究样本量最大、最详细的荟萃分析。
该研究纳入了48个随机试验共344716人进行分析。研究人员首先将人群分为两组：进入研究时已患心血管疾病组与未患心血管疾病组。基线未患心血管疾病组人数为186988，年龄为65.3±9.6，其中男性占51.3%，收缩压平均值为157±21mmHg，其中有14928人（8.0%）的收缩压低于130mmHg。
基线已患心血管疾病组人数为157728，年龄为65.7±8.9，其中男性占67.1%，收缩压平均值为146±20mmHg，其中有31239人（19.8%）的收缩压低于130mmHg。尽管已患心血管疾病组的收缩压平均值低于未患组，但两组血压值的离散程度是相似的。整体来说，此研究数据量大，且各血压水平均有覆盖到。
在上述分组的基础上，进一步根据纳入时的血压水平将每组分为7个亚组（<120，120-129，130-139，140-149，150-159，160-169，>170mmHg）。同时，保留了原临床试验中干预组和对照组的分组信息。
以致死或者非致死的中风、致死或者非致死的心肌梗死、缺血性心脏病、以及造成死亡或需要住院的心衰作为主要观察结局；以全死因死亡、因上述心血管事件死亡作为次要观察结局。使用Cox比例风险模型估算血压下降与各结局发生之间的风险比。
经过平均4年的随访，共有42324人至少发生了一种主要的心血管事件，其中发生中风13772人（4.0%），缺血性心脏病19452人（5.6%），心衰7833人（2.4%）。共有28895人（8.4%）死亡，因心血管疾病死亡的有10935人（3.4%）。
在基线未患心血管疾病组中每1000人年中主要心血管事件发生率：对照组中是31.9（31.3–32.5），干预组为25.9（25.4-26.4）；而在基线已患心血管疾病组中相对应的发生率为39.7（39.0-40.5）和36.0（35.3-36.7）。
研究结果表明，收缩压每下降5mmHg，可以降低大约10%的心血管事件的发生风险。
降低血压可降低心血管事件发生风险
中风、缺血性心脏病、心衰以及因心血管事件死亡的发生风险相对应的降低了13%，13%，8%，5%。
而且血压降低与主要心血管事件发生风险降低的关系在各亚组之间并没有明显的异质性。
也就是说，不论在基线时是否患有心血管疾病，以及不论基线的血压水平在哪一个范围，降低血压都可以对心血管事件的发生起到相似的预防作用。如此看来，降压药并不只是简单地降低血压的，更是预防心血管疾病发生的有效措施。
作者进一步报道了非标准化的效应值和绝对风险下降数值，并进行了三种敏感性分析。总的来说，补充分析和敏感性分析结果均进一步证实了结果的稳健性。
降低血压与主要观察结局和次要观察结局的发生风险
2018版的《中国高血压防治指南》中提出对于一般人群在血压高于140/90mmHg时启动降压治疗。来自欧洲的2018版高血压防治指南中提出，当个体处于130-139/85-89mmHg且根据已有信息预测其发生心血管疾病的风险很高时，推荐使用降压治疗[6]。而来自美国的2017版高血压防治指南中推荐降压治疗的血压值最低可为130/80mmHg[7]。
不难看出，这项研究结果对于现有的临床指南是一个冲击。在文中，作者建议道，对于那些心血管事件发生风险高的人群或许应该都使用降压措施，不论之前是否患有心血管疾病以及当前的血压水平如何。
不过，作者在讨论中指出，在此项分析中研究结局并未包括心脏瓣膜疾病、外周血管疾病、房颤和糖尿病等。未来这方面的研究需进一步开展来完善相关的临床治疗指南。同时，对于不同血压水平的人群，将血压控制到什么水平，是否有一个明确的安全阈值，仍需要多中心、大样本的临床研究来进一步探索。
这项研究成果将会怎样推进高血压治疗指南的改进？未来我们对于血压还会有哪些新认识？让我们一起拭目以待。
参考资料：
[1]. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1625-1636. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0. PMID: 33933205.
[2]. Oparil S, Acelajado MC, Bakris GL, et al. Hypertension. Nat Rev Dis Primers. 2018 Mar 22;4:18014. doi: 10.1038/nrdp.2018.14. PMID: 29565029; PMCID: PMC6477925.
[3]. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11911-8. Erratum in: Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1060. PMID: 12493255.
[4]. Rahimi K, Emdin CA, MacMahon S. The epidemiology of blood pressure and its worldwide management. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):925-36. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304723. PMID: 25767281.
[5]. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5s;387(10022):957-967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 Dec 24. PMID: 26724178.
[6]. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.s.
[7]. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-e248. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006. Epub 2017 Nov 13. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279. PMID: 29146535.
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