裘沛然遣方用药经验举隅(名医验案)

裘沛然教授治疗疑难病证积有许多经验，其中对某些病机表现为气血同病，寒热错综，虚实夹杂，病邪深痼的病证，常采用大方复治的方法。即广集寒热温凉气血攻补之药于一方，以取药性之相逆相激、相反相成的作用，往往可收致出奇制胜的疗效。兹举例阐析。

某男童，14岁，以高热腹痛，赤白痢下伴里急后重起病。前医迭用木香槟榔、荆防败毒、白头翁及芍药等汤方不应。病情迁延二周，邀裘教授往诊。患者痢下频数，日解二三十次，神志时清时昧，精神萎惫，但欲寐状，身有微热，手足厥冷，脐腹时痛，小便赤涩，谷食不进，舌质嫩、苔黄，脉微细欲绝。此由先伤生冷，复感湿热疫毒，留滞肠中，寒热交迫，气血俱伤，邪毒鸱张，阴液亏损，中土惫败，肾阳式微，元气呈欲脱之兆。证情危笃，拟攻补寒热兼施，用大方复治，以冀万一。药用党参24克，黄耆40克，茯苓15克，生甘草12克，熟地黄40克，当归20克，川芎12克，阿胶12克，白芍20克，熟附块15克，上官桂 6 克，干姜15克，黄芩20克，黄连 6 克，黄柏15克，车前子12克，泽泻12克，滑石15克，木香15克，槟榔12克，生大黄10克，芒硝 9 克，诃子肉15克，补骨脂12克，乌梅12克，上药水煎 2 次，和匀后浓煎成 2 小碗，分 3 次饮服。患者服 1 剂后神志转清，痢下减半，腹痛缓解，手足微温。病有转机，药已对证，原方续服 1 剂。药后精神渐振，痢下 2~3 次，腹痛除，小溲清，身热去，手足温，欲思食，脉来有神，苔薄微腻。此积滞去，阳气回，阴津渐复，证入坦途，改投香砂六君子汤加熟地、干姜。 5 剂后精神振，二便调，饮食如常，病体基本康复。此病属疫毒痢，由热毒壅滞肠道，燔灼气血，阴阳两损，正不胜邪所致。前医虽率用治痢常方，然药轻病重，邪炽而正气欲溃，病情复杂危重。此时若用单一的治法，必难任艰巨，恐变生俄顷。裘教授针对病机选用黄耆、党参、茯苓、甘草补气健脾；熟地、阿胶养阴补血；附子、官桂、干姜回阳救逆；黄芩、黄连、黄柏清热解毒；车前、泽泻、滑石利湿泄浊；木香、槟榔与当归同用，既行气又调血；大黄、芒硝荡涤积滞，佐芍药则破积通便之力更巨。按芍药功用自本经及历代药籍所载，均有通泄之功，故仲景以芍药、大黄二药并称，与后世称为'敛'药者有明显出入。方中诃子、乌梅则有敛阴止泻之功。全方温清并用，敛泄共投，攻补兼施，气血阴阳并调，且药味多达25味，似乎庞杂。但药味虽多，法度甚明，杂而有章；更重要的是其切中病机，因而在较短时间内邪毒去而泻痢止，阳回津复，重危之病迅即向愈。裘教授认为，临床处方遣药，主要从病情的实际需要出发，而一些疑难危重病证大多病机复杂﹕或表里同病，或成寒热互错杂，或大虚大实相夹，或痰饮瘀血胶结，或新病又兼宿疾；治疗若仅偏执一端，其收效往往不够理想。《素问.至真要大论》说﹕'奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也'。

经文提示﹕对复杂病证单用奇方或偶方不能奏效时，应采用重方(即复方)或反佐法治疗。裘教授对《千金方》中针对复杂病情而设的一些组方繁杂，药味多至数十种，熔寒热补泻于一炉的方剂作过潜心研究，深感思邈'制方之反激逆从'法奥妙无穷。经过多年临床实践的尝试和探索，体会到采用'大方复治'法对某些疑难危重病证的治疗，确有很好的疗效。

所谓'反激逆从'就是用性味、功效或作用趋势相反的药物相配伍，从而激发出新的治疗效应。裘教授体会﹕药物的配伍意义及其复合作用的机理非常复杂，目前尚有许多奥秘尚未被揭开。但从实践应用的情况分析，这种相反药物的组合运用，并不仅仅是单纯的制约关系，更主要的是可能产生了相激相成的作用。这种作用有时超越了单味药本身的功效，如单味黄连和肉桂均无安神作用，但若将二者按适当比例配伍后，可以治疗心肾不交的心烦失眠等症。在复方中也有将两个对应的药物群体相组合，从而产生新的治疗作用。如以通常所用的六味地黄丸为例，是方因有熟地黄、山茱萸、山药之三补与丹皮、茯苓、泽泻之三泻的配伍，从而有'壮水之主，以制阳光'的治疗功效。现将裘教授临床常用的配伍经验略举数端。

1、敛散同用 敛，指收敛耗散之阳气阴津；散，指解散邪气。敛散同用法适用于正虚邪恋的复杂病情。例如，慢性咳喘病中，肺气已虚，伏饮留恋，或又处处感新邪，裘教授常仿仲景小青龙汤法用麻黄、桂枝、细辛宣散在表之邪；以细辛、干姜散寒蠲饮，配合五味子、诃子、白果等收敛耗散之肺气；两者一散一收，使邪气去而肺气和。又如，治疗慢性肾炎因触冒外邪而诱发蛋白尿，常用羌活、防风、蝉衣、苍耳草、白芷等发散在表之邪，复以覆盆子、芡实、金樱子、乌梅、五味子等收摄肾精之品配合运用，不仅症状可以改善，且对某些蛋白尿也可望消失。如果有湿浊内蕴见症着，他还以收敛药与猪苓、生苡仁、玉米须、泽泻、汉防已等通利之品为伍，一涩一通，而奏良效。

2、润燥互用 即以辛香苦燥药与阴柔滋润之品合用，适用于湿滞不化而阴津已伤之证。症见口苦而粘，燥渴欲饮，苔厚腻粘着或如积粉堆砌，舌质干燥少津。此时若单用辛燥则津益伤，专以滋阴则湿愈滞，唯有润燥互用，可令湿化津复。裘教授常选生地、熟地、天冬、麦冬、芦根、玉竹与苍朮、厚朴、陈皮、半夏等相佐应用，可收显效。盖湿乃浊邪，其性粘滞，若阴亏之体感染湿邪，或湿郁化热伤津，遂成湿滞津亏之证。用养阴生津药后，津润液充则胶痼之邪浮游，再佐以化湿之品，俾邪去津复。又如，对老年肺肾亏虚，水泛为痰的咳喘，他惯用金水六君煎加细辛、白芥子等治疗，收效甚好。方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰除饮，熟地、当归滋养阴血，一燥一润，标本兼治。清代医家陈修园曾抨击此方'燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方'。裘教授则不以为然，他用此方治疗老年性慢性支气管炎，每得心应手。他认为，用古人之方，非泥方以治症，唯审证而用方，方随证变，其法始活。

3、寒热并投 临床所见一些疑难病证其病机属纯寒、纯热者较少，而以寒热错杂者为多，此乃阴阳互根，寒热转化之理。如慢性肾炎伴慢性肾功能不全者，多因病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒；另一方面，余邪热毒蕴结未消，盘踞下焦，证见寒热兼夹。欲补阳者必益其阴，无阴则阳无以化，阳气得振则浊邪潜消，再佐清泄，其效益者。裘教授选用附子、肉桂、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、生熟地、山茱萸、黄柏、黄连、半枝莲、知母、漏芦、泽泻等，阴阳寒热并调，每多建功。另如，治反复发作的口舌生疮，用细辛、肉桂与黄共、木通相配﹔治少阴头痛，以附子、细辛与黄柏、龙胆草同用；治顽痹，以乌头、桂枝合知母、生地共投；治胃痛，用干姜、良姜与黄芩、黄连为伍等等....。寒热并用不仅有互制之功，更有相反相成之妙。诚如明代医家李时珍所谓﹕'此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。'

4、补泻互寓 近贤秦伯未曾云﹕'治内伤于虚处求实，治外感于实处求虚，乃用药之矩矱。'无论外感和内伤，病经迁延，证见病邪内蕴与正气削伐并存，属本虚标实者多。故补泻兼施几乎是治疗疑难病证的通则。治疗时根据虚实之多少又有'寓补于泻'及'寓泻于补'之殊。如先生治肝硬化大黄螷虫丸、一贯煎、当归六黄汤三方运筹变化。大黄螷虫丸在大队活血行瘀药中佐以地黄，此'寓补于泻'；一贯煎在多味滋阴养血药冲伍入川楝子，乃'寓泻于补'﹔当归六黄汤补气养血与清热解毒并重，移用于治疗肝硬化，别开蹊径。临床应用时按邪正盛衰的具体情况，三方参伍，消息进退，收到较好疗效。又如，他倡用'养正徐图法'治疗恶性肿瘤，积验甚多。他常用人参、黄耆、当归、熟地、白朮、茯苓、杞子、麦冬、巴戟天、肉苁蓉等扶助正气；略参薏苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪朮、半枝莲、三棱、夏枯草等消肿软坚、活血解毒之品为辅助；消补兼施，常能改善症状，延长存活时间或竟得向愈。如见瘤治瘤，专事消削，不顾正气的治法，往往事与愿违。

5、动静结合 人身本乎阴阳，阴阳见乎动静，动静合宜，气血和畅；动静失调，气血乖乱。故凡治病用药，必须把握动静变化。裘教授善用炙甘草汤治疗心肌炎后遗症及积压类心律失常。是方在益气养血滋阴药用辅以桂枝、生姜温经通脉，乃静中佐动，故知仲景之方寓有深意。他还加入丹参一味，通行血脉，使之相得益彰；若气虚明显，再加大剂黄耆，所谓'大气一转，其气乃散'。再如治胃气虚弱所致的心下痞满，腹胀雷呜者，他常重用甘草、党参、熟地、大枣等补气健脾厚肠之品，佐以半夏、干姜、黄连、木香等辛开、苦降，静中有动，补中寓行，俾胃气健而能运，气机畅则痞满消。清末医家多言'中满者忌甘草'，但裘教授重用甘草治中满，获效显著。实则仲景早有甘草泻心汤治'心下痞满而硬'。而此法往往被后人忽视。总之，裘教授处方用药配伍变化甚多，他曾说，人身之病变化无穷，岂可以一法应无法之变﹖立方遣药并不拘于药味之多寡，主要在契合病机。大方复治并不是杂凑的方法，其中实寓有巧思及严密的配伍，他自言：'对此法我只是略涉藩篱，但这是中医处方学上一个深奥的课题，值得我们继承发掘，不断探索研究。'(医药空间)