马老师治疗漏溺(漏尿)验案一则

初诊：2021年1月26日。陈某某，46岁。因漏尿1年就诊。

患者自1年前开始出现喷嚏时少量漏尿，无需用护垫。患者平素月经周期23天，经期5天，量中，色红，夹血块，经行乳胀，无腰酸，无经行腹痛，末次月经为2020年11月25日，自1月5日起服用芬吗通，现经未转。头晕，胃纳可，入寐难，眠浅，平时有夜班（8:00pm-3:00am）时凌晨五点方能入睡，大便调。发现高血压病4月，生育史：2-0-1-2（剖宫产1胎，顺产1胎），宫内节育环存。辅助检查：2021年1月5日尿常规检查：未见明显异常；B超检查：子宫正常大小，内膜3mm，子宫肌瘤大小约18mm×16mm，节育环位置正常。舌淡红，苔薄白，脉细。

诊断：漏溺。

治则：补气升清，缩尿止遗。

方药：补中益气汤加味。

党参15g  黄芪30g  炒白术10g  当归6g  陈皮6g  柴胡5g  升麻5g  桑螵蛸12g  芡实30g  金樱子15g  炙甘草6g，7剂。

二诊：2021年2月2日。末次月经为1月29日，现未净，漏尿如前，夜寐欠安。舌脉如上。

方药：八珍汤加味。

党参15g  茯苓10g  炒白术10g  川芎6g  当归6g  熟地黄15g  炒白芍10g  菟丝子15g  枸杞子15g  巴戟天12g  仙灵脾10g  香附10g  益母草12g  合欢皮20g  夜交藤20g  炙甘草5g，7剂。

三诊：2021年02月09日。症如上。

方药：归芍地黄汤加味。

熟地黄15g  当归9g  炒白芍10g  丹皮9g  茯苓10g  山药15g  山茱萸10g  泽泻10g  枸杞子15g  巴戟天12g  仙灵脾10g  菟丝子12g，7剂。

四诊：2021年2月18日。偶有漏尿。舌脉如上。

方药：七味都气丸加味。

熟地黄15g  山药15g  萸肉10g  茯苓10g  丹皮9g  泽泻10g  五味子5g  桑螵蛸15g  金樱子20g  芡实30g  鸡内金10g  覆盆子15g，7剂。

五诊：2021年2月25日。末次月经为02月21日，偶有漏尿，头晕。

方药：麦味地黄汤加味。

麦冬10g  五味子5g  熟地黄15g  丹皮9g  茯苓10g  萸肉10g  山药15g  泽泻10g  酸枣仁20g  柏子仁20g  夜交藤20g  合欢皮20g，7剂。

六诊：2021年3月4日。漏尿明显好转，头晕除，面部皮肤过敏。

方药：中药守上方加白鲜皮15g  地肤子10g，7剂。

七诊：2021年3月10日。面部皮肤过敏除，偶尔有漏尿，近2月控制饮食减重10余斤，胃纳可，寐晚，二便调。

治法：健脾补肾，固涩止遗。

方药：猪脬（代水）1个  鸡内金10g  桑螵蛸10g  益智仁10g  山药15g  白果10g  五味子5g  胡桃肉30g  金樱子30g  芡实30g  枳壳15g，7剂。

八诊：2021年3月18日。末次月经为3月16日来潮，量中，偶有漏尿。

方药：中药守上方加潼蒺藜12g，7剂。

九诊：2021年3月24日。末次月经为3月16日至3月18日，量少。近1周无漏尿，二便调。

方药：中药守上方加生黄芪15g，7剂。

十诊：2021年3月31日。近2周无漏尿，二便调。

方药：中药守上方加补骨脂12g，7剂。

按语：《灵枢·口问》言“中气不足，溲便为之变”。该患者年过六七，喷嚏后漏尿，头晕，时有夜班，此为脾肾气虚，中阳不振，失于固摄，膀胱失约之表现。方用补中益气汤升提中气，恢复中焦升降之功能，方中党参、黄芪、白术、山药补脾益气，转输水液以通调水道；甘草炙用可补脾和中，与参、芪共补一身之气；《本草正义》言“脾胃虚馁，清气下陷诸症……即当提举清阳，非升麻不可”；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；《药性论》言桑螵蛸“虚而小便利，加而用之”，以固精缩尿；芡实、金樱子为缩尿止遗常用药对，补脾固肾，助气涩精，疗小便不禁之症其效益彰。二诊患者正值经期，予八珍汤加味，其中八珍汤选自元代《瑞竹堂经验方》，为四君子汤及四物汤之合方，加姜枣而成，为气血双补之剂；于此基础上加益母草活血调经，香附理气活血，补而不滞，以防八珍过于滋腻，阻碍脾运；加用合欢皮、夜交藤安神宁心，同时合欢皮具有活血之效，夜交藤亦可“补中气，行经络，通血脉”（《本草再新》），效益更佳。三诊患者症如上，《诸病源候论》言：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”治以补肾养血，固涩止遗，改用归芍地黄汤加味。方中以六味地黄丸为底滋阴补肾，当归补血活血，白芍养血敛阴，加用枸杞子、菟丝子滋补肝肾，巴戟天、仙灵脾温补肾阳，上药合用补益肾阴肾阳，阴阳互生，使膀胱气化功能得以恢复。四诊漏尿好转，七味都气丸出自《张氏医通》，有补肾纳气之效，方中以六味地黄丸为底，加五味子益肾收敛固涩，健封藏之职，加覆盆子“益肾脏，缩小便”（《本草衍义》），鸡内金、桑螵蛸、芡实、金樱子缩尿止遗。五诊患者正值经期，偶有漏尿，夜寐欠安，以致心肾亏虚，不能上荣于脑，故见头晕之症，改用麦味地黄汤加味，以六味地黄丸为底，加麦冬养心阴以安神、五味子益肾收敛固涩，加用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮安神宁心。六诊诸症得缓，面部皮肤过敏，于上方基础上加用白鲜皮、地肤子清热利湿，是治疗皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹等的常用药对。七诊患者仍偶有漏尿，方中用猪脬（代水），猪脬性味甘、咸，平，有缩尿除湿之功效，《证治准绳·女科》云：“用猪脬洗净，铁铲上炙熟食之，以酒咽下。”可用于小便不禁；加用鸡内金、桑螵蛸、金樱子、芡实缩尿止遗，益智仁、五味子补肝肾、固涩缩尿，山药健脾益气，枳壳量大亦有升提之效；胡桃仁味涩，有收敛之效，可用于治疗肾气虚而不摄引起的小编不禁；《品汇精要》言白果“煨熟食之，止小便频数”，与上药相伍，效果更佳。八诊于前方加用潼蒺藜加强补益肝肾、固涩缩尿之效。九诊患者漏尿已无，于前方基础上加用生黄芪益气升阳，巩固前方之疗效。十诊患者仍无漏尿，于前方基础上加用补骨脂温补脾肾以巩固缩尿止遗之效。