五类降压药的特点,怎样联合使用?

作者:李青

单位:天津市泰达医院肾病科主任

来源:肾病科普

一、常用的降压药
目前临床使用的降压药有6类,分别为α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂,除α受体阻断剂外,其他5类都是一线降压药。
根据药物进入临床的先后顺序,依次为:
1、利尿剂:
代表药物有氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。此类药物主要通过排钠来降压。
优势为:作用较缓,降压平稳,对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。
劣势为:降压作用较弱,长期使用有低血钾的风险,影响血糖、血脂、血尿酸的代谢,容易诱发痛风。
2、β-受体阻断剂
代表药物有第二代的倍他乐克(美托洛尔)、康忻(比索洛尔)和第三代的阿尔马尔(阿罗洛尔)等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压,第三代还有血管扩张作用。
优势为:减慢心率,减少心肌耗氧量,治疗心律失常,可降低心力衰竭的总体死亡率。对以舒张压(低压)高为主的高血压,对焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。
劣势为:心动过缓和房室传导阻滞。
3、钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)
俗称地平类降压药,代表药有第二代的拜新同(硝苯地平控释片)、波依定(非洛地平缓释片),第三代的络活喜(苯磺酸氨氯地平)等。此类药主要通过阻断钙离子通道,直接扩张血管,降低心肌氧耗量而降压。
优势为:降压作用强,安全,可用于所有的病例,慢性肾衰竭也可以使用,而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。
劣势为:面色潮红,头痛,脚踝部水肿,牙龈增生,体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平片因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。
4、血管紧张素转换酶抑制剂
俗称普利类降压药,代表药洛丁新(贝那普利)、蒙诺(福辛普利),其它还有卡托普利,依那普利,赖诺普利,雷米普利,培哚普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。
优势为:降尿蛋白,延缓肾损害(保肾),是肾脏病和糖尿病的首选药物,不影响性功能,对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。
劣势为:干咳,一些人常常因为干咳而停药;血钾升高,血肌酐升高,对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。
5、血管紧张素受体阻断剂
俗称沙坦类降压药,代表药代文(缬沙坦)、必洛斯(坎地沙坦)、安博维(厄贝沙坦)、美卡素(替米沙坦)、科素亚(氯沙坦)等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。
优势为:具有普利类降压药的所有优势,但没有干咳的副作用。
劣势为:与普利类降压药相似。
二、什么是理想的降压药?
1、降压效果好:能够有效的控制血压;
2、具有心血管保护作用:能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症,减少心血管危险因素;
3、降压平稳:药效维持时间长,降压平稳。每天一次服药,服用方便,易为病人接受和坚持;
4、安全:不良反应很少,对肝、肾无损害;
5、使治疗者有良好的生活质量;
6、价格适宜:疗效/费用比值高;
7、不影响其他病的治疗:不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。
根据以上原则,5类一线降压药都是比较理想的降压药,尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药,更是降压治疗的“主力军”。
三、怎样选择联合应用
1、降血压为什么要联合用药?
高血压的发病机制比较复杂,钠摄入过多,精神紧张、交感神经兴奋,肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制,很难达到降压效果,而且增加剂量疗效增加不明显,副作用却明显增加。
联合用药的目的是增加疗效,减少副作用的发生。
2、如果选择联合用药?
联合用药的原则:同类药不能联合使用;沙坦类和普利类不能联合使用;疗效接近的两类药不建议联合使用。
降压药的选择有一定的规律。
比如年轻人高血压精神因素占主导,交感神经活跃,可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂;
糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药,目的是肾脏保护作用;
老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂;焦虑症首选β受体阻断剂等。但是,涉及到某一位患者的用药,还要根据具体情况确定。
欧洲高血压协会曾提供了一个联合治疗的药物搭配图(见图)。
理想的联合药物有:
1.利尿剂+沙坦类:
体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大,钠离子含量越高,沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外,利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险,沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。
因二者的搭配比较完美,目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂,比如复代文(缬沙坦氢氯噻嗪)、安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)、海捷亚(氯沙坦氢氯噻嗪)等。
2.利尿剂+普利类
与利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。
3.利尿剂+钙拮抗剂
第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用,利尿剂可以减轻这个副作用。
4.钙拮抗剂+普利类
两个不同的降压机制强强联合,优势互补,两类药可分别自由组合。
5.沙坦类+钙拮抗剂
两个不同的降压机制强强联合,优势互补,两类药可分别自由组合,对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。瑞士诺华公司还将氨氯地平和缬沙坦制成固定复合片剂倍博特。
6.钙拮抗剂+β受体阻断剂
一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用,β受体阻断剂可以抵消这些副作用。
以上是两药联合,如果血压控制仍不达标,还可以三药联合使用,尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合,常见的高血压基本上都能很好控制。
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