「乘风破“案”」-华山感染疑难病例系列第30辑｜不能忽视的搏动
本期导读
临床千变万化，战战兢兢，如履薄冰。一次腹痛的触诊，也触到了生命危险的信号。
2018年2月5日，华山医院感染科北院病房里收进来一位年仅16岁的小伙子小豪，入院时还发着烧，看上去蔫蔫的，一点没有年轻人的精气神。主诊医师是毛日成医生和蒋卫民教授。详问之后，才发现小豪最近的经历可谓是坎坷。
2017年12月中旬，马上就要期末考了，小豪同往常一样，结束晚自习回家，却发现自己双腿沉重，走不动路。回到家中，妈妈发现小豪的双脚脚背比平时明显肿胀，小腿也有些浮肿，但眼睑和脸上都没有水肿。此外，小豪还出现了左足跖间关节疼痛，大拇指指尖按压时也出现疼痛。妈妈有些担心，但小豪觉得自己可能是打球太累了受的伤，休息休息就好。再加上学业繁重，并没有马上去医院检查，而是继续投入紧张的复习之中。
然而，一天天过去，小豪的下肢水肿并没有缓解。2018年1月13日，期末考刚结束，妈妈就赶忙带着小豪到了上海的一家医院检查，医生听诊发现小豪的心脏有一些杂音，马上给他进行了检查。心脏多普勒超声示：二尖瓣异常回声附着，考虑赘生物形成（前叶17 mm ×11 mm×14 mm），血培养结果示：草绿色链球菌。
据此，小豪被诊断为感染性心内膜炎，收治入院准备手术。第二天，小豪出现了发热的症状，最高达39℃，且双下肢仍水肿，左下肢皮肤苍白并感疼痛，外院结合症状和CT影像学检查，考虑菌栓脱落造成左下肢动脉栓塞，情况紧急，必须马上处理，遂于1月16日晚急诊行局麻下髂动脉血栓取出术+同期全麻下二尖瓣赘生物清除+二尖瓣置换（机械瓣）+心耳结扎术，将血栓和心瓣膜赘生物一同进行处理。
经历了这般危急状况，小豪和家人的心都提到了嗓子眼，所幸治疗及时，手术后大家都松了一口气，小豪最是开心，准备回家开始享受寒假。谁料术后小豪的体温却一直反复升高，最高时高达41.2℃，整个人精神也差了许多，食不下咽。外院医生考虑小豪的感染还没有完全控制，建议他转院进一步治疗，家里人急坏了，辗转求医到华山医院感染科。
了解完前因后果后，毛日成医生又询问了一些基本情况，父母说小豪平时身体很健康，喜欢运动，很少生病，也没去过有传染病流行的地方，有个坏习惯就是经常喜欢抠鼻子。小时候并未发现有先天性心脏疾病，家里也没有人有这样的病史。这次的意外，着实把他们吓坏了。
毛医生给小豪进行了详细的体格检查：神志清楚，精神萎，胸部及左侧大腿处手术伤口愈合佳，无红肿渗液。心律齐，心前区偶可闻及金属碰撞音，未闻及明显病理性杂音，右肺呼吸音低，右侧胸腔闭式引流，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉可触及，双足皮温较低，右足背发红，双足趾有触痛。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指，双下肢不肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
入院后完善相关检查，结果如下：
血常规：白细胞计数7.72x10^9/L，中性粒细胞比例0.63，血红蛋白95 g/L↓，红细胞计数3.61x10^12/L，血小板计数228x10^9/L。
降钙素原1.69 ng/mL↑；C反应蛋白76.90 mg/L↑；
多次血培养（-）；
肝功能：ALT 120 U/L↑，AST 60 U/L↑，总胆红素8.6μmol/L，结合胆红素3.5μmol/L，白蛋白36.6 g/L，球蛋白32.6 g/L。
肾功能：尿素氮6.62 mmol/L，肌酐103μmol/L↑，尿酸178.2μmol/L；
尿常规：潜血2+，蛋白+，PH值6.0，尿比重1.017，红细胞计数1 232.9个/μL，白细胞计数27.5个/μL。
DIC: PT 17.5 s，D-二聚体5.300 mg/L↑，INR 2.15↑。ESR：68 mm/h↑
甲状腺功能、自身免疫指标、肿瘤指标阴性。
心脏多普勒超声：二尖瓣置换术后，人工机械二尖瓣未见明显异常。
门静脉CTV（CT静脉血管成像）：脾大，脾静脉增宽，脾梗死可能。双下肢静脉彩超示双下肢深静脉血流通畅。
根据既往病史，毛医生分析道：小豪为青年男性，有抠鼻嗜好，临床表现有发热，血常规提示贫血、尿常规有潜血，心脏多普勒超声提示赘生物形成，查血培养草绿色链球菌阳性，影像学发现左侧髂动脉栓塞，“感染性心内膜炎”诊断明确。本次入院前曾行心脏二尖瓣置换术及左侧髂动脉取栓术，术后仍反复高热，需要考虑原有血流感染未完全控制，因此控制感染即是当务之急。毛医生给小豪用了哌拉西林他唑巴坦（4.5g ivgtt q8h）抗感染治疗，体温逐渐恢复至正常，降钙素原下降。但2018年2月12日起体温又复升，2月16日加用利奈唑胺（0.6g ivgtt q8h），第2天体温渐恢复正常，期间复查2次血培养结果均阴性，血液二代测序阴性。2月22日复查血常规和降钙素原均正常。小豪病情好转，感染明显控制，准备择日出院。
谁料2月27日出院前，小豪突感下腹胀痛，疼得满头大汗，家人赶忙叫来毛医生。毛医生常规对小豪做腹部触诊：诧异的是，手指下竟可摸到一个搏动性肿块，且左下腹有明显的压痛。回想起小豪曾做过左侧髂动脉血栓取出术，毛医生立即想到可能一种危险的情况发生了，马上安排小豪做了腹髂动脉CTA。不出所料，结果提示：左侧髂内动脉起始段巨大动脉瘤可能。
2018年2月28日髂动脉CTA提示巨大动脉瘤
巨大动脉瘤，情况危急，一旦破裂，九死一生！很快，毛医生联系血管外科医生，小豪转入外科行局麻下行髂动脉经皮腔内血管成形术（PTA，Percutaneous transluminal angioplasty）+支架植入术，术中利用Pigtail导管行左侧髂动脉造影示：左髂动脉假性动脉瘤隔绝良好，左下肢血供良好。
手术很顺利，3月12日，小豪又转回感染科，复查腹髂动脉CTA示血流通畅，继续哌拉西拉他唑巴坦（4.5g ivgtt q8h），一切又恢复平稳。考虑治疗时间较长，3月22日，小豪回到当地医院继续抗感染治疗，哌拉西林他唑巴坦（4.5g ivgtt q8h）总疗程共达3个月。
最近随访，小豪一般情况良好，仍努力奋斗在实现自己理想的路上。
2018年3月12日术后复查髂动脉CTA
背景知识
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感染性心内膜炎是一种由细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等病原微生物感染引起的心内膜和或心瓣膜炎症的感染性疾病。据美国流行病学资料统计，年发病率为3~7/10万，病死率达14%~46%。
感染性动脉瘤是病原微生物侵袭动脉血管壁甚至周围组织，导致血管局部或弥漫性扩张，形成一种特殊类型的动脉瘤，部分穿孔进展为假性动脉瘤，往往较其他类型动脉瘤更容易破裂出血。目前，国际上对感染性动脉瘤尚无统一或明确的临床诊断标准。本例患者有感染性心内膜炎和血管栓塞基础，临床表现有腹痛、搏动性肿块，结合CTA新发的假性动脉瘤，诊断感染性动脉瘤是明确的。
感染性心内膜炎继发感染性动脉瘤的发生率为3%~5%，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，５年生存率为35％~55％，一旦动脉瘤破裂，病死率高达80％~90％。本例患者经过二尖瓣赘生物的清除术、左侧髂动脉取栓术以及积极的抗感染治疗2个月后，突然出现下腹疼痛，行下腹增强CT以及腹髂CTA检查发现了左侧髂内巨大假性动脉瘤。通过查阅患者术前上海胸科医院的下腹部增强CT扫描结果未见动脉瘤，以及左髂动脉血栓取出术的手术记录提示，脐动脉至股动脉血流通畅，管壁光滑，管腔内未见狭窄及血栓，说明在行“髂动脉血栓取出术”时，患者的左侧髂内动脉感染性动脉瘤尚未形成，是短期内新发生的。其形成的可能原因有以下几点：①草绿色链球菌感染，草绿色链球菌有血管亲和性和黏附、定植能力，同时能抵抗人体血液中的C5b~C9膜攻击复合体的杀灭作用；②菌栓脱落，这是感染性心内膜炎继发感染性动脉瘤的主要原因；③介入手术的创伤，正常动脉血管内壁具有很强的抗菌保护能力，但当血管壁受到损伤时，血液里的细菌很容易黏附、定植和生长；④抗感染的疗程尚不足以清除病原体，本例患者虽经有效的抗菌治疗后体温恢复正常，血培养阴性，但考虑抗菌治疗的时间较短，患者仍可能存在菌血症，或是局部栓塞感染病灶未能完全清除。文献报道，50%~85%的感染性动脉瘤患者血培养阳性，但血培养阴性时不能排除感染性动脉瘤。
本例患者为青少年，无动脉粥样硬化等血管基础疾病，在心内膜炎瓣膜术和髂动脉取栓术后，血流感染得到控制准备出院时，才发现左侧感染性髂动脉瘤，这种短期内新发的感染性动脉瘤较为罕见。感染科医生需要提高对本病的认识，对感染性动脉瘤的风险因素有一定的预判，做到早期诊断，早期联合足疗程的抗菌治疗，条件允许时可行全身血管CTA筛查，并长期随访。
病例点评
螳螂捕蝉，黄雀在后。回顾这一病例，小豪在经历了心脏二尖瓣置换术及左侧髂动脉取栓术、虽经积极的抗感染治疗，但又在原有血栓取出的左髂动脉处新出现感染性动脉瘤，其实是可以理解的，但是由于动脉瘤的隐匿性，如果在临近出院前没有对患者的不适做积极的检查，就完全有可能会出现感染性动脉瘤破裂，继而酿成大祸。因此做临床医生需要很强的责任心，合理分析患者的不适主诉。而在有人工血管植入的血管成形术后，持续长疗程的强有力抗感染治疗是使得这一类患者最终获得良好预后的必要保障。
男神说
毛日成
复旦大学附属华山医院感染科 副主任医师
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编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2020》
病例原作者｜毛日成 贺繁荣 宋妹 蒋卫民
病例编写｜谢亦然
图文编辑｜谢亦然 李发红
视频拍摄及剪辑｜霍美思 谢亦然
统筹｜李发红
审核｜毛日成