上周，我们对冠心病患者查房时主任的高频灵魂拷问句进行了梳理，今天我们再来讲讲心力衰竭患者有哪些查房要点。
心力衰竭是心内科又一高发疾病，与其他疾病不同，心衰患者会因为病情逐渐进展，药物疗效逐渐变差等原因反复住院，但是每次病情加重入院的原因又不尽相同。对于心力衰竭患者的查房要点不仅不少于冠心病，其中的思维更是要更加曲折和复杂。因心力衰竭患者病情特点、每日的症状、体征均有所变化，故此锦囊为以日期为主线。闪电五连鞭必修科目：一看生命体征是否稳定，二问患者症状是否好转，三查心肺有无啰音及下肢、肝脏淤血情况，四做十二导心电图观察演变，五看出入量 BNP 生化。根据目前心力衰竭病因的大数据分析，以缺血性心肌病最常见，其次是高血压、瓣膜病变等。这类患者如果是慢性病程急性发作，一般会先有体循环淤血的体征，然后急性发作肺循环淤血引起喘息症状而（再次）就诊。等到主任查房时，经过一天或者一夜的初步处理，肺循环淤血的症状已经（基本或大部分）缓解，因此，还原患者当时的发病经过及发病前的情形，是主任判断此次入院诱因、评估病情的主要依据。1）老王（又来了？）在家难受几天了？着凉了？还是累着了？说明：心衰常见诱因即为劳累、情绪波动、心肌缺血再发、快速型心律失常及感染等，体重、尿量、活动耐量等变化及时奉上。能提供自己逆向还原诱因思路者为优秀。2）之前犯过类似的症状吗？去医院看过病没？后来复查过吗？说明：追溯病程长短及大概诊治过程，初步判断预后及患者对院外医嘱的依从性，「依从性差」也是心力衰竭控制欠佳的高危因素。说明：采集合并症信息，再次评估风险及预后。长期糖尿病、高血压、血脂异常、贫血、慢性肾脏病、肿瘤等，都是加重病情的危险因素，若有相关科室会诊意见，一并抢答者满分。4）一番听诊过后，再看看心电监护……心率、血压还可以啊，昨天尿了多少？说明：此问题若只回答出入量为 0 分，出入量数据后需紧跟汇报使用利尿剂的种类、剂量，以及具体给药时间后的大概尿量，并跟上今日计划给予的利尿剂剂量。此外，目前 β 受体阻滞剂用法用量，是否有 ACEI、螺内酯使用禁忌证，一并提出；若有持续静泵的药物，泵速及疗程一并呈上。最后可锦上添花汇报电解质情况，并择期复查 ～5）摸了摸肚子歪了歪脖子，手指压了压腿，然后飘来一句：这俩腿一般粗吗？说明：此问题若现场探头查看，单项否决，应该汇报入院时水肿的程度，猝不及防还会被问到双下肢水肿测量的位置以及是否做了标记。然后继续抢答入院时肝脏的大小以及肝颈静脉回流征的情况。看到主任满意的笑容可继续呈上双下肢静脉超声结果及腹部超声结果。经过前期的治疗，我们对患者对利尿剂的敏感程度、血压的耐受程度甚至依从性（会不会认真的记出入量）都有了一定的了解，在维持生命体征稳定和电解质平衡的前提下，这时候我们的治疗重心应放在如何继续利尿治疗上。若患者存在利尿剂抵抗或者反复发作的心衰，这时候能用的药物基本已经轮番登场又轮番谢幕，就该到了尝试非药物治疗（机械通气、肾脏替代治疗甚至机械辅助装置）的地步了。而对于很多多次住院的老患者，又到了再次劝说做冠脉造影、安装 ICD、安装 CRT 的阶段了。这时候主任查房也会变得非常有目的性。说明：询问疗效，试探依从性，判断预后，需汇报每日出入量、体重、血压心率变化，若有金三角药物调整可一并汇报，若有 ARNI 及伊伐布雷定使用，额外小加分项。2）再住两天，再做做检查，就让你回家了，回家得好好吃药啊！说明：提示动态血压评估血压耐受度，动态心电图评估心率及心律情况，复查心脏超声评估治疗效果，若有其他合并症，如常见的感染、心律失常、糖尿病等，一并调整处理，并落实出院治疗方案。B：治疗有效，但病情复杂的患者（大概率是多次住院的老患者）主任内心 os：真是一次不如一次啊，越来越棘手了，查个冠脉造影/心肌磁共振还考虑呢？隔壁老刘的 ICD 和老赵的 CRT 也还在犹豫，这都是救命改善生活质量的措施啊。一番查体过后……唉！我们当年，没有透析、没有呼吸机，速尿最高给到过 XXX mg，倒也能利出尿来，现在有了这些措施，反而不敢给了…… 透析科的呢？怎么还不来会诊？说明：对于顽固性心衰、显著利尿剂抵抗的患者，心内科只有把各种利尿剂、强心剂再用个遍，然后等待透析科的同事一泻千里。这个阶段的患者状态基本已达到干体重，这个阶段的治疗重心是利尿剂逐渐减量至最小维持剂量，而金三角（包括 ARNI）逐渐增加至最大耐受剂量。状态好的患者，我们甚至可以完成心肺运动试验、6 分钟步行实验来评估患者的运动耐力及康复处方。而出院的宣教（血压、心率、血糖、体重、定期复诊）也是占了每日查房的大部分时间。总之，这个阶段是为了出院奠定基础。1）老王，瘦了多少斤啊？以后吃好点，长肉别长水啊！说明：评估干体重状态以及发病时液体潴留严重程度，同时反映患者对心衰严重程度的耐受性。并强调监测体重的重要性，最后点睛之句保证营养状态，低蛋白血症同样是心衰症状反复的危险因素。说明：仅回答美托洛尔用量 0 分，同时汇报近期血压、心率、利尿剂、ACEI/ARB 等使用情况以及复查心脏超声等检验检查结果，做总结，若有下一步 ICD/CRT 指征，也应一并汇报，加分项。说明：既要告知患者病情的严重性，又不能给患者很大的心理压力，此项为选修题目，主任医师亲自宣教有事半功倍的效果。以上，是针对心力衰竭患者应对上级医师查房的高频考点及隐藏内容，还是要强调，临床中碰到的病例要远远复杂于书面上的一言二句，需根据实际情况灵活应变。小小总结，希望可以帮到那些害怕查房时被暴怒的主任用听诊器砸出满脑袋包的萌新同道们。下期心内查房必备手册之高血压篇，敬请期待！
