图文并茂：左心耳封堵后的血栓形成应对措施

房颤（ AF）容易导致左心耳血栓，其比例约为 75%~90% 。已有研究证实，封堵左心耳（LAA）可减低中风危险，然而封堵术后仍可能并发血栓，但目前尚无封堵术后血栓治疗的措施和影像监测方法。来自美国的 Jain 博士等学者报道了 1 例慢性房颤患者行 LAA 封堵术后发现封堵器上血栓的病例，提出了封堵术后期血栓形成的应对措施，并推荐了对左心耳封堵装置进行随访的影像方法选择，文章发表在 2016 年 3 月份的 J Cardiovasc Ultrasound 杂志上。

患者男性，66 岁，即往史包括：高血压，高血脂，糖尿病，转移性前列腺癌行前列腺切除术并行放疗和化疗，缺血性中风史，心肌梗塞后发现 3 支冠脉严重病变并行冠脉旁路移植手术，射血分数为 50% 及因慢性房颤行华法林抗凝治疗。患者因左侧小脑出血摔倒，并由于脑实质出血而出现左颞叶蛛网膜下出血和右后额叶软化。

由于患者无法耐受长期抗凝治疗，且房颤卒中风险评估（CHADS2）评分高达 5，遂使用 16 mm 的 Amplatzer 肌型室间隔缺损封堵器行经皮左心耳封堵术，术后无并发症及残余分流。患者一直服用阿斯匹林，每天 81 mg，术后前 3 个月服用氯吡格雷 75 mg。

术后 45 天及 6 个月后行经胸超声心动图检查，均未发现封堵器出现明显并发症。然而，1 年后经胸超声心动图发现左心房内一球形血栓，大小约 2.38 × 1.42 cm（图 1~3，视频 1 和 2）。经食管超声心动图发现左房内封堵器上附着有两叶状血栓，大小分别约 1.53 × 1.87 cm 和 2.45 × 2.33 cm（图 4 和 5，视频 3）。实验室检查证实患者无凝血异常。

临床给予华法林和肝素联合抗凝治疗，治疗早期并无并发症。6 个月后，经胸超声心动图造影检查未发现血栓残留。停用华法林，继续每天阿斯匹林 81 mg。患者无心脏和神经学症状，遂继续心脏随访。

图 1 心尖四腔心切面左房放大图未发现血栓

图 2 三腔心切面显示一带蒂的血栓（箭头示）

图 3 超声心动图造影图像显示血栓（箭头示）

视频 1 三腔心切面显示一带蒂的血栓

视频 2 超声心动图造影显示血栓的增强影像

图 4 经食管超声心动图证实为一体积较大的分叶状血栓（箭头示）

图 5 经食管 3D 图像显示血栓附着在室间隔封堵器上（箭头示）

视频 3 经食管超声心动图证实为一体积较大的分叶状血栓

作者指出，目前，长期口服抗凝药是房颤合并中风高风险的主要治疗措施，但存在出血倾向或有严重出血史的患者不适合。经导管左心耳封堵等新技术为临床医生提供一个新的替代治疗，可降低对长期口服抗凝药不能耐受者的中风危险性。对有中风高风险的房颤患者进行预防时，左心耳封堵组与长期华法林治疗组相比，前者并不逊于后者。

封堵装置并发血栓相对少见，以往报道认为 Watchman 装置血栓形成的发生率为 2%～4%。有研究称，52 例行 Amplatzer 装置封堵术后，无一例血栓形成，但来自欧洲的 2 例血栓形成的报道。 以往研究表明，封堵装置血栓形成的独立危险因素包括中风危险评分高、术前血小板计数高以及左室射血分数低。

作者认为，经胸超声心动图对左房血栓识别敏感性低，而造影可明显提高识别血栓的敏感性。

有中风高风险且有出血并发症的患者适合行左心耳封堵术，应正确选择适合的患者，并选择适宜的封堵装置，正确决定是否适合抗血栓治疗。作者推荐使用超声心动图造影技术进行术后定期随访，以及时发现封堵器装置是否有血栓形成。然而，监测血栓形成的超声心动图 （经胸或经食管）的随访频率、持续时间或类型仍然需要进一步研究。