真菌性鼻窦炎
真菌性鼻窦炎
【病理特点】
目前分为四型，真菌球、变应性真菌性鼻窦炎、急性暴发性真菌性鼻窦炎和慢性无痛性真菌性鼻窦炎。
1. 真菌球 为最常见的一种类型，是一种慢性非侵袭性的真菌感染，多累及单个鼻窦。镜下可见密集的真菌菌丝伴有非过敏性黏蛋白，坏死真菌球内可见磷酸钙和硫酸钙沉积，黏膜无受侵表现。
2. 变应性真菌性鼻窦炎 发生于特异性体质的人，多累及多个鼻窦，易反复发作，经常与多发鼻息肉并存。镜下可见嗜酸性粒细胞、嗜酸性黏蛋白、Charot-Leydon结晶和真菌丝并存。真菌丝不侵犯鼻窦黏膜和血管。
3. 急性暴发性真菌性鼻窦炎 多发生于免疫功能低下或缺陷病人。毛霉菌多见，真菌菌丝侵犯黏膜、血管、窦壁骨质及窦外结构， 造成黏膜和骨质坏死，短期内可侵犯颅面部及颅内结构，死亡率很高。坏死组织较多，颜色苍白，镜下可见菌丝侵入黏膜下骨质和血管内。
4. 慢性无痛性真菌性鼻窦炎 肉芽组织和坏死组织并存，窦壁骨质的硬化和破坏并存，有时易误诊为恶性肿瘤。镜下可见菌丝侵入黏膜下骨质和血管内。
【选择检查的顺序】
1. CT是首选的检查方法。软组织窗和骨窗必不可少，尤其是对变应性真菌性鼻窦炎及真菌球的诊断，易于发现钙化。对侵袭性真菌性鼻窦炎，多体位CT可以很好显示骨质破坏和增生改变。
2. MRI作为CT的补充，增强后T1WI尤其是联合脂肪抑制技术可显示病变侵犯邻近眼眶、翼腭窝、颞下窝和颅内等结构。
1. CT表现
图1 左侧额窦内真菌球
(2) 变应性真菌性鼻窦炎：半组或全组鼻窦发病，常伴有多发鼻息肉。窦腔实变、膨胀，伴形态不一的脑回状或匍匐状高密度影(图2),窦壁骨质变形吸收和增生可以同时存在。
图2 双侧筛窦变应性真菌性鼻窦炎
(3) 急性暴发型真菌性鼻窦炎：上颌窦最常见，筛、蝶窦次之。早期仅表现黏膜增厚，一般无气液平面，上颌窦周软组织浸润，窦壁骨质以破坏为主，并伴有窦外软组织影，窦壁骨质增生硬化多由以前的慢性鼻窦炎引起(图3) 。
图3 急性暴发型真菌性鼻窦炎
A.CT横断面软组织窗示双侧筛窦内软组织样密度影，累及左侧眶尖区，视神经和眼外肌边缘模糊，左侧眼眶内壁骨质破坏；B.CT冠状面骨窗示双侧筛窦、左侧上颌窦内软组织密度影，左侧上颌窦后外壁、眼眶内壁和下壁骨质破坏。
(4) 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎：上颌窦最常见，筛、蝶窦次之。早期表现黏膜增厚。窦壁骨质破坏和增生硬化同时存在，窦腔充以软组织影，可以侵犯邻近结构，最常见为眶尖、海绵窦(图4)。
图4 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎
2. MRI表现
(1) 真菌球：T1WI低或等信号，T2WI极低信号，不强化。
(2) 变应性真菌性鼻窦炎：根据含有的蛋白和重金属成分的不同，T1WI呈高、低或等信号，T2WI低信号，甚至无信号，不强化。
(3) 急性暴发性真菌性鼻窦炎：T1WI信号不定，可以多种信号混杂出现，T2WI多为低信号，MRI增强扫描易显示病变对周围组织结构和神经周围侵犯。常见受累部位为眼眶、眶尖、海绵窦、翼腭窝、颞下窝等。注意观察海绵窦、眶下神经、上颌神经、下颌神经的受累情况。
(4) 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎：T1WI多为等信号，T2WI信号不定，增强扫描可以显示神经周围侵犯(图4B〜D) 。
【评价】
CT易于显示窦壁骨质和钙化情况，是变应性真菌性鼻窦炎及真菌球最佳的检査方法。对侵袭性真菌性鼻窦炎，应行MRI检査，以观察病变侵犯邻近眼眶、翼腭窝、颞下窝和颅内等情况。
作者|王振常等
编辑|杨海
审核|头颈编辑部
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