灵素之问 | 张仲景区分刚痉、柔痉，是在暗示什么？
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
本 期 导 读
现在所讲的痉挛、脖子僵硬、角弓反张，在《伤寒论》等医书中有明确的认识和分类，但因为版本流传问题而造成一些误解。特邀讲师忆忘借「痉病」这一问题为我们厘清经典，修正条文。
「痉」，《说文解字》：「强急也。」《黄帝内经》：「诸痉项强，皆属于湿。」
方书以中寒湿，发热恶寒，颈项强急，身反张如中风状，或掣纵口张为痉。
痉病表现为强直反张，分为刚柔两类。宋本《金匮》，以是否恶寒区分刚柔，是错文。正确的内容为是否汗出，无汗为刚痉，有汗为柔痉。痉病是合病。
「痉之为病，身热足寒，项颈强，恶寒，时头热，面目热，摇头，卒口噤，背直身体反张是也。此由肺移热于肾，传而为痉。痉有刚柔：太阳病，发热无汗，而反恶寒，为刚痉；发热汗出而恶寒，为柔痉。诊其脉沉细，此为痉也。」
——《诸病源候论·伤寒痉候》
《病源》说得比较清楚，得先有个痉，项强是最轻的一类。比如桂枝加葛根汤的项背强，也属于痉；葛根汤也可以有痉。
身热足寒，首先符合太阳病发热恶寒，这个情况存在太阳病，然后有痉的症状，有热。这个热不是太阳病本身的发热，而是存在里热津亏，所以用了阳明药：葛根、花粉等。
为什么身热足寒，上热下寒？因为存在湿气，也就是水饮，水饮趋下而足寒。所以说，从上焦兼表位（肺）传变到下焦水饮（肾）。
「痉有刚柔，太阳病，发热无汗，而反恶寒，为刚痉；发热汗出而恶寒，为柔痉。」
《病源》的文本是正确的，区别在于有汗无汗。所以宋本《金匮》的条文又错了。严格说所谓宋本，实际都不是宋本，宋本没有这么高频的错误率。比如302条「无里证」，被赵本漏刻里字，变为「无证」，《圣济总录》仍不误，宋本不会出现这种低级漏刻和误刻的错误。
「诊其脉沉细，此为痉也。」脉沉为水饮，脉细为津亏，这是痉病的病机。
《金匮》：「太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。为难治。」
这条没提到恶寒，因为太阳病表证的存在，除了发热恶寒，还可以疼痛，或不痛而身重，也即是废水代谢废物在表位，可以存在不恶寒但是疼痛或者身重。
脉沉而细，为津亏伴随水饮，就存在痉病的病机，不一定出现典型反张之类。这种情况，并不能叫做难治。「为难治」三字，是涉后灸疮条错简衍文。
痉病有灸疮，或者痈疽之类，才叫做难治。因为夹杂了里位的太阴阳明的合病，是复杂情况，不能单纯去发表。加上表位的水饮津亏，就变得两难，所以难治的病都是因为病位较深，要从里位着手。
「若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。」
这种情况，不能先发汗，因为表虚又有里热津亏，又有表证水饮，实际是说不能再用麻桂去发汗，也就变成了非太阳病的类型。所以，痉病的种类除了太阳阳明的合病，还可以出现大承气的阳明病，以及其他复杂合病类型。
因此，刚柔痉病的定义就解决了。刚痉是太阳伤寒合病痉病，柔痉是太阳中风合病痉病。大承气汤的痉，既不是刚痉，也不是柔痉。
仲景爱用省文，给大家一个暗示，让你自己去完全分类。这就是说痉病存在表病的合病，也存在里病如大承气。
那么葛根花粉同用的情况会不会有？伤寒中风的合病再合痉，从基础分类上，是完全可以有的。所以我们可以看到有多种这类方子，千金外台很多。如：
甘草汤，治在蓐中风，背强不得转动，名曰风痉方。
甘草 干地黄 麦门冬 麻黄（各二两） 栝楼根 川芎 黄芩（各三两） 杏仁（五十枚）葛根半。
上九味咀，以水一斗五升，酒五升合煮葛根，取八升，去滓，纳诸药，煮取三升，去滓，分再服，一剂不瘥，更合良。
——《千金翼》崔氏有前胡三两
综上，修正条文：
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
太阳病，发热恶寒，反无汗者，名曰刚痉。（修正）
太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
太阳病，发热恶寒，而反汗出，名曰柔痉。（修正）
灵素之问：