六问六答，带你真正探索什么是胆总管结石
大家应该都对胆囊结石耳熟能详了，但你是否听说过胆总管结石呢？胆总管结石的形成绝大多数是由于胆囊内的结石掉落入胆总管内，举个简单的例子，胆囊就好比家里的水池子，而胆总管就好比水池下面的排水管。
水池子里积了垃圾叫胆囊结石，而水池子下面的排水管积了垃圾就叫胆总管结石了，医学上通常叫继发性胆总管结石。另外，一小部分胆总管结石则是原发性自己形成的，称之为原发性胆总管结石。所以如果您患有胆囊结石，那很大可能会并发胆总管结石。
一、胆总管结石的病因及类型有哪些？
1.胆色素结石
这些石头通常是褐色色素结石，在胆管（如胆总管）内形成。胆色素结石由胆红素形成。
2.胆固醇结石
胆固醇结石呈黄绿色，通常由胆固醇在胆囊内形成。胆固醇结石从胆囊离开后可在胆管内被发现。
3.混合性结石
这些胆石症由两种或两种以上的物质形成，包括钙、磷、蛋白质和胱氨酸。
4.残余和复发性胆结石
①胆管残余结石
有时胆囊切除（胆囊切除术）后结石可能会被留下。通常在手术后3年内被发现。
②复发性胆结石
胆囊切除后，复发性胆结石继续在胆管内发展。
二、发生胆总管结石的风险因素有哪些？
总共包括以下几种危险因素：
◆女性，并且雌激素水平升高
◆妊娠
◆接受激素替代治疗或节育
◆年龄＞40岁
◆有胆囊结石家族史
◆肥胖
◆快速减肥
◆过多摄入高卡路里和精制碳水化合物、低纤维饮食
◆有胃肠道疾病史，如克罗恩病
◆有代谢综合征、糖尿病或胰岛素抵抗
◆有肝硬化或胆道系统感染
◆有溶血性贫血，如镰状细胞病
胆管结石风险因素中除了胆囊结石外，胆囊切除或既往有胆管结石的人也有风险。医生应详细询问病史。
三、胆总管结石有哪些症状？
当结石没有堵塞关键部位时候，大部分患者没有明显的症状，可以表现出右上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状。但是当结石阻塞了胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时，患者就会有明显的症状，典型临床表现就是发热、右上腹痛、黄疸，严重的患者会疼的满地打滚，也就是经常能听到的“胆绞痛”，对于一些老年体弱的患者，甚至会危及生命。
四、胆总管结石的并发症有哪些？
胆结石和胆管堵塞的并发症有时是致命的。这些并发症包括：
◆胆囊或肝脏炎症
◆胆囊、胆管或肝脏损伤
◆细菌感染
◆胆石性胰腺炎
◆死亡
由于这些并发症的严重程度，及时治疗是很重要的。
五、如何诊断胆总管结石？
对于胆总管结石的诊断，可首选腹部超声和CT检查。Ｂ超和CT诊断胆总管结石虽有一定的局限性，但因其无侵入性且较便捷，一般作为胆总管结石筛查的首选方法。
对于存在胆总管结石中低度可能性的患者，在进行除外诊断时，磁共振胰胆管成像（MRCP）检查是一项重要选择。MRCP 安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低，在不明确诊断时仍首选 ERCP检查。
超声内镜检查有较小的侵入性，无并发症并且敏感性和特异性达90%-100%。当非侵入性检查不能确定诊断但又高度怀疑时则需行ERCP。对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。
六、胆总管结石治疗应注意哪些？
1.胆总管结石不合并胆管炎
通常择期行ERCP、乳头肌切开取石术。术中应用抗生素，也可用球囊扩张乳头肌代替乳头肌切开术。
对于直径大于15mm的胆总管结石，乳头肌切开后很难用标准网篮取出。可以考虑行以下几种方法：①机械碎石：可将大结石碎裂，但是受限于网篮设计和石头形状大小；②体外冲击波碎石：成功率达到70%-90%，30天内死亡率不超过1%。
2.胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎
当出现发热、腹痛、黄疸、意识障碍和低血压时，高度疑似此病。本病需立即处理，治疗的主要目的是胆道减压以减轻毒血症，首选内镜下乳头肌切开取石术，其次是经皮经肝胆道外引流，手术死亡率高，不建议作为首选。
治疗上注意：①应用强效广谱抗生素：选择能够覆盖革兰阴性菌的抗生素，可联合应用哌拉西林/他唑巴坦和氨基苷类抗生素，疗程不少于1周，但要注意氨基苷类抗生素有肾毒性，不能长期应用；②ERCP＋乳头肌切开取石术：如果病情允许，行ERCP和乳头肌切开取石术；③鼻胆管引流：如果不能行乳头肌切开取石术，立即行鼻胆管引流；④补液。
3.胆总管结石合并急性胆管炎
治疗原则同急性梗阻性化脓性胆管炎，但是可择期进行内镜下治疗。如果不能行内镜下乳头肌切开取石术，可选择鼻胆管引流，然后行胆囊切除术。抗生素常常选择头孢菌素，也可应用喹诺酮类抗生素。
参考文献：
1.Choledocholithiasis: Causes, symptoms, and diagnosis，MNT，14 August 2017
2.胃肠病学（人民卫生出版社2015版）
3.医脉通
4.上海中医药大学附属岳阳医