姜春华

二、肝硬化源于血瘀，进而气滞，主以化瘀，攻补配合

(一)早期肝硬化先瘀后滞，治以化瘀

肝硬化是由多种不同原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症，或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。

祖国医学积聚症中包含本病。《灵枢·百病始生》篇指出：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”历代医家论述颇丰，一般认为，七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。

先生指出，通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起，因而疏肝理气法为治疗常法，这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄，与大脑皮层、植物神经及内分泌功能有关，而与现代医学的肝脏无涉，而“肝藏血”的功能，则与现代医学的肝脏关系密切，肝炎，肝硬化，是肝细胞内的充血郁血，是血在肝内有郁滞，肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏，首先造成肝脏炎症充血，进而变性坏死，均属郁血状态，其外在的肝郁气滞症状，乃由肝血瘀滞引起。

肝藏血之脏，瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬，瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故在头颈胸臂等处出现血痣（即蜘蛛痣，中医称蟹爪纹）；肝血瘀阻不通，则右胁刺痛，痛有定处，固定不移；面色晦暗或黝黑，也是血行不畅，脉络瘀滞而形之于外的表现，舌质紫、青紫暗或有瘀斑，更是瘀血的证明，因此，肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。

在治疗上，如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的，应采用活血化瘀法，使肝脏血行畅通，瘀血化除，瘀血化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍，因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可，但不可以理气为主。

先生用活血化瘀法治疗肝炎，肝脾肿大，早期肝硬化即使晚期高度腹水，仍以此法为主。经临床观察验证，比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状，尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦，舌边紫斑，皮下出血，微血管扩张，目赤黄浊，失眠心烦等用此法治疗，可以获得改善，化验方面如转氨酶，锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降，蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正，Y球蛋白的升高可以下降，其他如黄疸指数，碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。

治疗主方：下瘀血汤([金匮要略]方)大黄90g 桃仁二十枚，地鳖虫二十枚。

其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药:丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮。

肝硬化的辨证施治

肝硬化患者，因病情缠绵，在整个病程中，可以有肝炎活动及重复感染，患者体质亦因病久而有改变，在治疗中除用活血化瘀以治病外，亦当结合临床体征症状，针对具体情况加以处理，因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理，在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成，由于迁延日久，渐积而来，与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云：“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积”。脾胃为后天之本，职司运化，脾胃怯弱则健运受碍，清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑，瘀邪易于郁结，浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外，积聚腹中。清浊相混，隧道壅塞，加上肝有郁血，于是水浊血瘀遏阻泛溢，由积而成膨胀，因此肝硬化的预后，要看脾胃之气的恢复程度，如脾运健则化生气血津液，正气得充，有利于抗病，如脾胃衰败，则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾，俾后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾总有转机。

1.湿热内蕴或湿热留滞

证候：黄疸、胸闷、纳呆、口干、口苦、小便短赤。

药物：茵陈、山栀、大黄、黄柏、龙胆草、蒲公英、大叶金钱草、大蓟小蓟、大青叶、垂盆草、连翘、平地木、荷包草、全瓜蒌、丹皮。

上药均有不同程度降低转氨酶作用。其中垂盆草降酶作用强，但有反跳。五味子研粉效果好，但亦有反跳。

2.脾虚

证候：纳少运迟，腹胀便溏，面黄肢软。

药物：党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏、茯苓等。

3.气虚

证候：疲乏无力，四肢倦怠，声音低怯，面目虚浮，舌胖有齿印，动则气促。

药物：黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。

4.气滞

证候：胁痛隐隐，似撑似窜，胸闷腹胀。

药物：枳实、枳壳、柴胡、延胡索、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香。

5.血瘀

证候：胁肋刺痛，胀痛、甚至剧烈时以案角支抵。

药物：生大黄、地鳖虫、桃仁、延胡索、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、当归。

6.肝郁化热：

证候：胁痛、舌红、目赤、尿黄、口干。

药物：山栀、丹皮、连翘、龙胆草、柴胡、延胡索、麦冬、茅根、天花粉。

7.阴虚内热

证候：舌红、口干、五心烦热、尿赤便结。

药物：生地、鳖甲、阿胶、玄参、瓜蒌仁、望江南、石斛、地骨皮、青蒿。

8.阴虚火旺

证候：面红目赤、舌绛口燥、脉细弦数。

药物：上药再加上山栀、丹皮、龙胆草、白蒺藜。

9.脾肾阳虚

证候：纳少、便溏、面晦、跗肿，肢冷恶寒、阳痿。

药物：附子、桂枝、白术、干姜、益智仁、川厚朴、砂仁。

凡肝病见阳痿不必壮阳，壮阳则相火动而伤肝阴，肝病必须禁欲。

10.肝心阴虚

证候：少寐多梦、心烦懊恼、性情急躁、头昏目花。

药物:柏子仁、枣仁、旱莲草、女贞子、夜交藤、枸杞子、何首乌。虚烦不寐用山栀、豆豉。

11.气阴两虚

证候：体瘦神乏、眼目无神、面色憔悴、视力减弱，少寐多梦，耳鸣头晕，舌淡而光，脉细而弱。

药物：党参、黄芪、丹参、熟地、五味子、柏子仁、枣仁、枸杞子、何首乌。

12.营热络伤

证候：鼻衄、齿衄、目赤、皮下有出血点。

药物：广犀角、生地、丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、山栀、蒲黄、小蓟草、羊蹄根。

上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额菩瘰等，血小板偏低亦有改善作用。

(二)晚期肝硬化腹水，虚中兼实，攻补配合

腹水又称鼓胀，为中医四大证之一，古代医学文献记载最早，辨证亦详。《黄帝内经》即有单独的《水胀篇》，以后历代均有论述。但古人对水肿与腹水区分不甚严格，故先生特别推崇清代《沈氏尊生书》能将二者严格区分。“胀与肿内因各殊，而外形相似，如先腹大而后四肢肿为胀病（腹水），先头足肿而腹大是水(肿)也，但腹胀四肢竟不肿为胀病，脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿，肿病有胀有不胀，皆当分辨”。先生认为这些区别确符临床实际。还认为水肿病根在肺，腹水病根在脾。肾炎从肺主皮毛治，腹水从脾主水湿治。由于肝脾二者关系密切肝病则营阴受损；脾病则转输失常，二者互相病累，治疗时须二者兼顾，滋肝和营，健脾利湿，软坚消积为基本疗法。

近年来，先生又将现代病理与中医藏象学说进行对比，认为肝硬化时肝脏变质，血行阻碍与中医“肝藏血”、“肝病及脾”，“脾病及肝”有类似之处。但是古人认为见肝之病当先实脾则不妥，应始终以肝血瘀滞为诸症候之本，治以活血化瘀之法，纠正肝硬化的主要病理变化。解决了这个主要矛盾，其余问题可随之好转。以下瘀血汤为主，虚者加入补药，实者加泻药，热者加入清药，寒者加入温药。

本症在治疗时用攻还是用补，前人争论很大。从《千金》《外台》，至张子和，皆以攻为主，而朱丹溪等则认为当以补为主。先生认为，临床上邪正虚实错综复杂，应根据实际情况来确定何者为主，且不能忘记全面兼顾。先生强调，本病虚实有其特点，常见虚而兼实，实中挟虚。如实证而大便溏泻，虚而大便干结，体肥而声音低微，体嬴而声音高朗，至于身体肥瘦亦不绝对表示虚实，有四肢瘦削如柴而起动轻捷，有全体肌肉肥盛而动作已衰。至于病程长短亦非虚实依据，一般以初病属实，久病属虚，本症有起病即虚，久病尚实，更有“至虚有盛候，大实似嬴状”者，当从病者整个精神体质证候作精密的观察，仔细分析鉴别。

治疗方药：

1.对于一般轻中重腹水通用方：下瘀血汤加入当归9g 丹参9g 生地9g 熟地9g 赤芍白芍9g 党参9g。或用人参粉3g 黄芪9g 白术15g 茯苓15g 砂仁3g 黑大豆30g 鳖甲15g 牡蛎30g。初次用任何证型均有效，复发三四次则难效。

2.对于腹水较多、体质较虚而小便不利者用下方：下瘀血汤加入党参9g 黄芪15g 白术12g 黑大豆30g 泽泻15g 茯苓15g 西瓜皮30g 陈葫芦30g 玉米须30g 对座草30g 木通9g 将军干9g（或蝼蛄9g）。

3.对于体质较实，大量腹水胀满难堪，小便极少者，用下瘀血汤加服下药：商陆9g 大戟15g 芫花1.5g 车前子15g 赤茯苓15g 陈葫芦30g 对座草30g 瞿麦15 g 大腹皮子各9g 黑丑白丑各30g 研粉冲入煎药中服。除此，亦可先服下列丸散，辅以汤药，或不服汤药，只服下列丸散

(1)巴漆丸：处方、用量、服法见“经验方选要”。

(2)舟车丸：有成药。

(3)大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香，共研细粉，每次9g 日一次

(4)甘遂煨过研细粉，每次1.5g 清晨空腹服一次。

凡服泻下药后无大量水份排出而排便次数频仍里急后重，则不能达到应有的作用，即停用，用之徒增病人痛苦。

禁忌症：有肝昏迷之前兆者；有显著之食道静脉曲张或多次呕血便血史者；兼有其它合并症者，如高热、门静脉血栓形成等。

外治法：1.芒硝500g 敷于腹部，1日3小时。

2.甘遂粉1.5～3g敷脐。

3.鲜萝卜5000g捣烂取汁，浸脚；或用毛巾浸汁，敷于腹部。早晚各15分钟，有显著的利尿作用。