三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之大柴胡汤证之第103条
一、中部病辩证
一）少阳病； 二）少阴病； 三）部证； 四）合病、合证
二、大柴胡汤证 少阳太阴阳明合证
典籍： 103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
赵刻本脱小柴胡汤之汤字，今据《玉函》 成本 《脉经》 《千金翼》《外台》，补“呕不止，心下急”六字，《玉函》《脉经》《千金翼》并作"呕止小安"四字。
山田氏云：过经者，邪气过去经脉之表，而既转人乎少阳或阳明之辞，故于少阳及阳明，每每称焉，盖表解之谓也。经者，经脉之经，与茯苓桂枝白术甘草汤条发汗则动经，及太阳下篇经脉动惕久而为痿之经同焉，皆指表之辞，对脏腑之里为言也。本篇调胃承气汤条曰，“过经谵语者，以有热也，当以汤下之”，阳明篇大承气汤条曰，“过经乃下之”，此皆于阳明称之也。若夫本节过经二字，殊指少阳证言之，观下文柴胡证仍在之文，可见矣。心下急，谓心下痞硬。百十一条云，“少腹急结者，宜桃核承气汤”，百三十条云，“少腹硬满，抵当汤主之”，百七十二条云，“心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。合而考之，急与痞硬，同是一证。但急与急结，以病者所自觉而言。痞硬、硬满，以医者所诊得言之，略寓其轻重已。元坚云，“心下急，急字无明解”，柯氏曰，“急者，满也”，犹不了。考急是缓之对，盖谓有物窘迫之势，非拘急之谓。李氏《脾胃论》曰：里急者，腹中不宽快是也。盖所谓不宽快者，以释里急，则未为当，而于心下急，则其义甚衬。桃核承气汤条少腹急结之急，亦同义也。
程氏云：云柴胡证仍在，可知未下时已有柴胡证。云呕不止，可知未服小柴胡时已有呕证。
渊雷案：
太阳病，十余日，虽已过经，无表证，而有少阳柴胡证者，不可下。今乃二三下之，于治为逆，故曰反。又其后四五日，论日期，已入阳明，若柴胡证仍在者，仍当先与小柴胡汤。盖用药凭证，不凭日期也。呕本是小柴胡证之一，服小柴胡，呕当止，今乃不止，且加心下急，郁郁微烦，则知別有症结矣。心下者，胃及横结肠之部位，是必病挟食积为内实，水毒愈不得下降，故令呕不止。
呕不止而心下急，郁郁微烦，视小柴胡之嘿嘿不欲饮食，已更进一步。盖少阳未解，胃家已实，特未至大承气证之大实痛耳。少阳未解，则不可用承气，胃家已实，又不得不下，所以有取乎大柴胡也。大柴胡证，最所常见，不必误下后始有之。
又案：读此条，可见伤寒传变，必先少阳而后阳明，足证热论及太阳上篇二日阳明，三日少阳之误。
二百一十二条万：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。此条呕不止，而可用大柴胡，或疑呕不止、心下急六字，当从《玉函》作呕止小安四字。此不然矣，凡本论云攻者，专指大承气而言，非泛指一切下剂也。百七十二条云：呕吐而下利者，大柴胡汤主之。亦以呕吐用大柴胡汤，与此条正同。盖阳明胃家已实，而犹有少阳呕证，故消息于承气、柴胡之间，立大柴胡汤，为少阳阳明并病之主方。二百一十二条所云，示呕多者不可用大承气耳，此条正与彼互发。
大柴胡汤方
柴胡(半斤），黄芩(三两)，芍药（三两），半夏（半升，洗），生姜(五两，切），枳实(四枚，炙），大枣(十二枚，擘）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日二服。
一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
再煎下，《玉函》、《外台》并有取三升三字，是。
《直指方附遗》云：大柴胡汤，治下痢，舌黄，口燥，胸满作渴，身热、腹胀、谵语，此必有燥屎，宜下，后服木香黄连苦坚之。
又云：治疟热多寒少，目痛多汗，脉大，以此汤微利为度。
《伤寒绪论》云：伤寒斑发已尽，外势已退，内实不大便，谵语者，小剂凉膈散或大柴胡汤微下之。
《方极》云：大柴胡汤，治小柴胡汤证，而心下不痞硬，腹满拘挛，或呕者。
《方机》云：治呕吐不止，心下急，郁郁微烦者；心下痞硬而痛，呕吐下利者；心下满痛，大便不通者；胸胁苦满，腹拘挛，大便不通者。
《漫游杂记》云：痉病有太阳证，其手足拘挛类瘫痪者，以葛根汤发汗。表证既去，拘挛瘫痪不休者，与大柴胡汤四五十日则愈。
和田东郭《蕉窗杂话》云：应用大柴胡汤、大柴胡加芒硝汤之证，若概用承气汤，则泻下虽同，未足宽缓两胁及心下之痞硬，是二证之所以別也。盖承气汤之腹候，心下自宽，而脐上至脐下胀满特甚者也。
又云：俗间所称卒中风之证，虽心下急缩甚，有可治者，宜大柴胡汤。若急缩自心下及于脐下，脉见洪大弦紧，面戴阳(面色浮红，虚脱之象）者，不治。
又云：眼疾肝实（即胸胁苦满也）者，可用大柴胡。
方舆輗云：世所谓疝痫留饮，胸腹满急者，大柴胡之的证也。夫柴胡之主治，在于胸胁，而庸医以为寒热药。寒热者，少阳之一证。少阳之位，在于胸胁，故以柴胡治胸胁，则其寒热随治。不然，太阳表热，阳明里热，何以用之而不效耶？此义，非熟读《伤寒论》者不知。凡患在左胸者，用柴胡，若鼓应桴；若在右胸者，与数十剂，如石投水，是长沙所未及论，余数十年来得心应手之诀也。
渊雷案：
左胸、右胸，盖据旧说左肝右肺而言，确否尚待证实，学者勿轻信。
《类聚方广义》云：大柴胡汤，治麻疹，胸胁苦满，心下硬塞，呕吐，腹满痛，脉沉者。
又云：治狂症，胸胁苦满，心下硬塞，膻中动甚者，加铁粉，奇效。
又云：平日心思郁塞，胸满少食，大便二三日或四五日一行，心下时时作痛，吐宿水者，其人多胸肋烦胀，肩项强急，脐旁大筋坚韧，上入胸胁，下连小腹，或痛或不痛，按之必挛痛，或兼吞酸、嘈杂等证者，俗称疝积留饮痛，宜常服此方。当隔五日十日，用大陷胸汤、十枣汤等攻之。
又云：治梅毒沉滞，头痛耳鸣，眼目云翳，或赤眼疼痛，胸胁苦满，腹拘挛者，时时以梅肉散等攻之。大便燥结者，加芒硝（大柴胡加芒硝也）为佳。
汤本氏云：大柴胡之胸胁苦满，视小柴胡证尤甚，常从肋骨弓下左右相合而连及心下，所谓心下急是也。其余波，左右分歧，沿腹直肌至下腹部，所谓腹直肌之结实拘挛也。方中柴胡治胸胁苦满，而黄芩、枳实、大黄副之，枳实、芍药治心下急，而大枣、大黄佐之。腹直肌之结实拘挛，则枳实、芍药、大枣所治也，故精究此等药效，即为会意腹诊之捷径。
《本事方》云：大柴胡汤，一方无大黄，一方有大黄。此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不加大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？应从叔和为是。
渊雷案：
本方作七味，及煮服法中一方加大黄云云，《肘后》、《千金》、《千金冀》、《外台》，及成本并同，知沿误已久，惟《玉函》及《金匮·腹满篇》所载，有大黄二两，作八昧，宜据以改正。
本方即小柴胡去参草加芍药枳实大黄，而生姜加多二两，故小柴胡证而里实拘急者宜之。少阳之呕，因水毒上迫所致，水毒宜下降，里实则阻其下降之路，故呕不止，心下急，郁郁微烦，是以去参草之助阳恋胃，加芍药枳实大黄，以舒其拘急，下其里实。加生姜以止呕。
《名医类案》云：傅爱川治一人，脉弦细而沉，天明时发寒热，至晚，二腿汗出，手心热甚，胸满拘急，大便实而能食，似劳怯。询之，因怒而得，用大柴胡汤，但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活防风红花黄芩煎服，愈。
渊雷案：
旧说，谓怒伤肝，少阳胆经，与肝为表里，故柴胡能疏肝。傅爱川用大柴胡，必询其因怒而得，盖由于此。其实，脉弦细而沉，寒热有定时，胸满拘急，大便实，已足为大柴胡之的证，必欲装点因怒而得，反觉蛇足。
《漫游杂记》云：某仆，病疫，经十五日不解，请余诊之。面赤微喘，潮热舌强，狂吼，脉数急，胸腹硬满，时有微利，医与麻黄杏仁甘草石膏汤。数日，病益剧。余曰：是受病之始，发汗不彻，邪气郁蕴入里，欲为结胸也。作大柴胡汤与之，其翌，大便再行，胸满浸减，下利自止。乃作小柴胡加枳实汤与之，日进二帖，服之三日，大便秘而不通，复与大柴胡汤，又秘则又与，如此者三十日而得愈。
《续建殊录》云：—男子，卒然气急息迫，心下硬满，腹中挛痛，但坐不得卧，微呕，小便不利，与之以大柴胡汤，诸证悉愈。
《成绩录》云：一男子，每饮食，觉触掠胸上，心下结硬，大便易秘，经久不治，请先生，饮以大柴胡汤而愈。汤本氏云：此证，恐系轻度之食道狭窄。
又云：滩横田某者，恒怵惕悸怯，凡日之所触，虽书画器物，悉如枭首，或如鬼怪，以故不欲见物。然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望弗止。如此数月，百事咸废，于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑然现于皮外，乃与大柴胡加茯苓牡蛎汤。服数剂之后，屡下秽物，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂术甘汤，不日而旧疴如洗。
又云：某所患粗同前证，但见诸物，以为人首，始遇人，则必畏怖，稍相识则不然，其人去，则反悲哀，以是虽家人，不得出去，如外出移时，则眷慕不堪，遂乃晕绝。先生诊之，胸腹动高，所未曾见，胸骨随动有声，乃与大柴胡加茯苓牡蛎汤，大下秽物而愈。
《蕉窗杂话》云：桦山某，寄居萨州，病右足将十五年，每骑马步行，未及二里，即麻痹不用。自六月上旬，求治于余。余诊察而与大柴胡汤。病人自云：先是服巴豆、甘遂、大黄多矣，初则下利，二三日以后即不知，何况单用大黄？今见药中有大黄，是以不欲服也。余解说百端，始勉服之。其月中旬，病人来告，因感风邪而发热。诊之，热虽壮，殊无风邪之候，令仍服原方。自服大柴胡，一日即下利一二行。经二月，腹大痛，下秽物如败布，长八九寸者，甚多，皆柔韧不可断。如是者半月，热解痛止，而足之麻痹，亦霍然若失。
《古方便览》云：一男子年四十余，卒倒不知人事，醒后半身不遂，舌强不得语，诸医无效。余诊之，胁胸痞硬，腹满甚，且拘挛，按之彻于手足，乃作大柴胡汤饮之。十二三日，身体略能举动，又时时以紫圆攻之，二十日许，乃得痊愈。
又云：一酒客，年五十余，久患左胁下硬满，大如磐，腹皮挛急，时时发痛，烦热喘逆不得卧，面色痿黄，身体羸瘦。丙申之春，发潮热如火，五十余日不愈。余乃作大柴胡汤饮之，凡五十余剂，其热稍退，又时时以紫圆攻之，病者信服前方，一年许，旧疴尽除。
又云：一妇人，年三十四五，患热病十八九日，谵语、烦躁不安，热不减，不欲饮食，诸医以谓必死。余诊之，胸肋烦胀，腹满拘挛，乃与大柴胡汤，六七日而腹满去，思食，出人二十日许而收全效。
《生生堂治验》云：五条高仓之东，松屋甚兵卫，年在知命，卒倒不省人事，半身麻木，先生刺口吻及期门，即苏，而后与大柴胡汤（原注有心下急、腹满等证），兼敷遂散（未详），三年后复发，竟死。
《麻疹一哈》云：豚儿年二旬，发热三四日，疹子咸发，稠密干燥，紫黑色，唇焦舌裂，烦渴引饮，烦闷不能眠，谵语如见鬼状，不省人事。按其腹状，热如灼手，胁腹微满，大便难，小溲不利，因作白虎汤饮之。尽十帖，诸症渐安，疹子收，身热犹未退，胁膈满闷，大便不通五六日，两目黯然，昼不见物。更作大柴胡汤服之，又兼与芎黄散，时以紫圆攻之，每服下利数行，无虑五十日所，乃全复故。
又云：太夫人之侍婢，年十七岁，疹后患耳聋，用药数十日而不知，乞予诊治。按其腹状，胸胁满闷，小腹有坚块，大便四五日一次，经信不来者二三月，因作大柴胡汤及承气丸饮之。无虑三十日所，大便日二三行，经信倍常，时或下黑块血数枚，两耳复聪。
《橘窗书影》云：海老原保，年四十余，少腹左旁有坚块，时时冲逆于心下而刺痛，或牵腰股痛，不可屈伸俯仰，大小便不利，医以为寒疝，疗之，益其。余诊之，脉沉紧，舌上黄苔而干燥，与大柴胡汤加茴香甘草，大小便快利，痛大减，霍然而愈。
汤本氏云：寒疝投乌附辛温之剂而益剧者，用此方，屡奏效。盖本《外台·疝门》治腹中卒痛用柴胡桂枝汤之例，其痛轻者柴桂，重者此方。