听众问答 29 | “抛开剂量谈毒性”到底是不是耍流氓？
科学有故事·听众问答
本系列内容来自音频专辑《汪诘：科学有故事》中的“听众问答”，定期答复听友们提出的各种与科学有关的问题。收听音频可至喜马拉雅、网易云音乐、蜻蜓等各大网络电台。
汪诘
科学有故事
最近鸿茅药酒的事件是舆论关注的热点，有一句话被提及的频率很高，就是“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”，一些听众想听听我对这个观点的看法。那今天就来谈谈抛开剂量谈毒性到底是不是耍流氓的问题。
首先表明一下我的个人观点：这是一句带有网络语言性质的口号，含义较为模糊，如果不清楚这句话的准确含义和适用的范围，反而很容易被误导。我个人赞同这句话背后的原意，但反对把这句话当成口号来宣传。
为了解释我以上观点，我们先来回顾一下围绕这句话的争论历史。这句话最原始的出处已经不可考，但它是被知名的科普作者云无心博士带出名的，云无心是食品专业的博士，科普书《吃的真相》的作者，在网络上知名度很高。他在 2013 年的一篇博文《剂量毒性与流氓》[1]中写到：
毒理学中有一条基本原理：剂量决定毒性，也有人把它解释成“万物皆有毒，只要剂量足”。
后来，这条原理被演绎成了具有网络语言风格的“离开剂量谈毒性就是耍流氓”。这些说法的核心都是：一种物质的毒性，必须基于使用的剂量来讨论才有意义。
云无心认为：在讨论食品和药品的安全问题时，比如食品添加剂、农药残留、天然毒素等，坚持这条原理至关重要。离开了它空谈“是否安全”，就会得出“什么都不能吃”的结论。
我不能确定这是不是云无心第一次在文字中提到“抛开剂量谈毒性都是耍流氓”这句话。因为云无心是网络大 V，因此，自从这之后，这句话就变得非常有名，也非常流行。不过比较有趣的是，根据我的观察，现在最常把这句话挂在嘴边的人往往都是支持中医中药的人。而云无心却是对中医持否定态度的，可以看他在 2017年3 月 23 日的微博问答。
但是，另外一位知名的科普人方舟子对这句话持坚决的否定态度，他在《谈毒性不谈剂量是耍流氓吗？》一文中，表达了非常强烈的观点，原文是这样：
所谓“谈毒性不谈剂量就是耍流氓”，其实是不懂装懂，是在贬低、无视人们对毒性的认识，发明这个说法的人，才是在耍流氓，而且很害人。[2]
具体来讲，方舟子提出的主要观点是，有些物质没有最小剂量，再微小的剂量也会对人体造成损伤。他举的两个例子是砒霜和马兜铃酸。也就是说，他认为如果用这句话去套用砒霜和马兜铃酸，是很误导人的。除了这篇文章，方舟子在之后关于普洱茶的论战中，也是多次批评了这句话，并且补充说明对于一类致癌物，没有所谓的最低安全剂量，每增加一分，都会增加一分致癌的风险。
这两位知名的科普人都很有人气，也很有号召力，而且这个问题也都与他们的专业背景相关，云无心是食品科学背景，方舟子是生物化学背景。但没想到这次却针锋相对，产生了分歧。这样一来，对于我们来说，就有些头大了，不知道该听哪边的。
我虽然不是专业人士，但作为一个职业科普人的长处在于仔细理解别人的观点，尽可能全面的查找资料，以文献综述的方式来分享自己的学习心得。经过我的一番学习，我发现，实际上，云无心和方舟子具体表达出来的内容其实并无实质性的冲突，要怪只能怪那句话说的太简单粗暴，导致语义产生分歧。
在我看来，很多人对这句话的理解存在这样几个误区。第一个误区：是药三分毒，反正任何药物都是有毒性的，因此某些药材或者食物中的毒性不值得大惊小怪。
这个观点如果让让云无心听到，我想肯定也是反对的，他不会表示背这个锅，实际上云无心在那篇《剂量毒性与流氓》的博文中，还有这样的话：
医药的问题又稍有不同，它更重要的是在“带来的好处”和“存在的风险”之间权衡。也就是说，它不象食品添加剂一样追求“不影响健康”，而只要求“带来的好处明显大于风险”。简单的例子，如果一种药物的“危害”是脱发，那么它该不该被批准使用呢？如果它对于恶性肿瘤有明显效果，而且又没有其他更好的替代，那么就可以接受；如果它只是缓解一下咳嗽或者腹泻，大概就不会有人接受了。
这段话实际上与方舟子很多文章表达的意思是完全一致的，在面对药物的毒副作用时，我们要评估的是利弊问题，而不是仅仅看害处或者好处。有些药物的作用是降火，但副作用是肝损伤，这时候，害处就远远大于好处了，你不能只看到降火的疗效而忘记了伤肝的严重后果，而肝损伤往往是慢性病，一时半会儿看不出来的。
第二个误区：只要剂量在安全范围内，就可以添加。其实，云无心在果壳问答频道针对“有哪些比较热闹的讨论误用了这句话？”的问题中明确回答说：
用它来讨论食品问题必须要符合两种前提之一：1、该物质的加入会带来有益的影响，比如各种食品添加剂；2、该物质的存在不可避免，比如各种污染物和天然毒素。比如塑化剂，台湾的起云剂事件中，实际上最终饮料中的塑化剂含量也很难达到有害地步。但是它不符合两种前提中的任何一种，所以也不能用这句话来开脱。三聚氰胺的情况类似。不管加多加少，即使加入的量对成人不见得有害，也是不行的。[3]
可见，云无心不是认为只要剂量足够小就可以添加，他明确反对用这句话来为某些有害的食品或者药品的添加物开脱。也就是说，方舟子经常在文章中不谈剂量，只谈某些有毒物质该不该添加，这与云无心的观点并无实质性矛盾。
第三个误区：只要毒性物质的含量在相关标准规定的限量范围内，就是安全的，完全不必担心。关于这一点，我们还可以看云无心的另一篇文章《为么什么牛奶和花生的黄曲霉毒素标准不同？》[4]，在这篇文章中有以下两段文字，我念出来：
对于黄曲霉素，我们就只能设定一个“控制线”。在这个控制线下，所含的毒素带来的健康风险足够小（但无法是零）；同时，目前的生产技术能够实现，而且付出的成本社会可以承受。
这样的限量，其实是一个“执法标准”，而并非“安全”与“有害”的分界线。当某种食物中的黄曲霉素达到这个“执法标准”，就会受到重视而被处理，从而不致于达到更高含量。
大家听明白了吗？这个观点与方舟子的观点其实没有冲突。方舟子在前段时间大战普洱茶的时候，说：
致癌物没有安全剂量，因为理论上只要一两个致癌物分子就可能引起致癌的基因突变，并不是说要达到一定量才会引起突变，只不过剂量越大风险越高。这是癌症生物学常识，希望这些院士、教授去回炉学学教科书，例如李云主编《食品安全与毒理学基础》第236页：“WHO等权威机构规定，对于经流行病学确认的已知致癌物，在制定食品中最大容许量标准时不必考虑最大无作用剂量，而是容许量越小越安全，最好为零含量。[5]
为了核实方舟子的说法，我特地费了好大的力气找到了李云主编的这本《食品安全与毒理学基础》，方舟子确实没有乱说。当然，零含量在技术上做不到，因此可操作的只能是制定一个相对安全的“控制线”
用云无心的话来说就是这样：
黄曲霉素对于食物没有任何价值而且有害，但它们是在农作物生长过程中自然产生的，实际上无法避免。如果我们要求它们为零，就意味着某些农作物几乎无法生产。
可惜，很多人其实并没有完全理解黄曲霉素和农作物的关系。当有人批评一些药酒中不该添加含有乌头碱、马兜铃酸等毒性物质时，一些人会反驳说“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”，你不要喝水，水喝多了也中毒，你不要吃大米，因为大米中都有黄曲霉素。这些人的误区在于，大米中的毒素是天然伴随的，技术上无法避免，而不是我们主观上不想避免。而某些药酒中添加的毒性物质，是人为添加的，是可以避免的。
说完了对于“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话的三个误区，我再来谈另外一个重要的观念问题，就是如何认识药品的毒副作用问题。
大多数的现代药都有毒副作用，大家在药品说明书上可以看到长长的毒副作用说明。有些中成药上也会标明毒副作用，但不可否认，都写的很简短。更多的是写着“尚不明确”四个字。尚不明确的意思不是没有发现毒副作用，而是还没有搞清楚毒副作用是什么，更普遍的情况是根本没有做过临床试验。至于“纯天然药材没有毒副作用”这样的误区，我估计我的听众都不会有，纯天然的毒物太多了。不知道大家有没有注意到一个令人困惑的现象，有些中成药的毒副作用写的虽然是尚不明确，可是它的成份中却含有明确有毒副作用的药材。我举一个例子：
有一味中药叫厚朴，是非常常见的一味中药，大家以后可以留心一下，在鸿茅药酒中也含有这味中药。它就含有马兜铃酸，含量大约是 0.0018%，虽然含量很低，与臭名昭著的关木通的 4% 的含量可以说是小巫见大巫。但问题是，马兜铃酸是迄今为止发现的致癌作用最强的物质，没有之一，已经有证据表明，一次食用马兜铃酸，就会造成基因不可逆的突变，这种中毒与急性中毒很不一样，它不会马上表现出中毒症状，但却没有办法挽回这种伤害。关于马兜铃酸的危害问题也是前段时间网络讨论的热门话题，材料很多，我这里不展开了。我这里重点是想强调，对于药物的毒副作用，我们重点应该考虑的是就像云无心说的“带来的好处是否大于风险”。含有马兜铃酸的植物，按照药典的记载，一般主治的是风湿、痛风和伤口化脓等，即便这些传统医学理论认为的疗效确实存在，我们也应该想想是否值得。
再比如鸿茅药酒中含有的另一味中药槟榔，世界卫生组织旗下的国际癌症研究机构（IARC）把槟榔列为对人类有确切致癌风险的一类致癌物 。《美国临床营养》杂志发表的一项早期研究还发现 ，槟榔除了和几种特定类型的癌症、代谢综合征和 2 型糖尿病有关外，现在还确定与心血管疾病的发病有联系。美国 FDA 认为食用槟榔是不安全的，它把槟榔列为了“有毒的植物” 。那槟榔在药典中记载的主治是什么大家知道吗？说出来可能吃一惊，是驱虫，也就是可以打蛔虫以及其他一些寄生虫的。此外还有一些类似治疗脾胃两虚这样的比较含糊的身体小毛病，总之并不是治疗大病的。
今天这个问答我点到即止，真心不想把这个话题引到现代医学和传统医学的争论上去，我的重点是想说明，质疑鸿茅药酒中的厚朴和槟榔不能用“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”来开脱了。而应该是类比为往牛奶中添加三聚氰胺。我想应该不会有人用这句话来为三聚氰胺开脱吧。
[1]http://blog.sina.com.cn/s/blog_4a7eba110101jpy7.html
[2]https://zhuanlan.zhihu.com/p/26363341
[3]https://www.guokr.com/question/430030/
[4]https://www.guokr.com/blog/92863/
[5]http://xysblogs.org/fangshimin/archives/date/2017/09/
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