《素问·举痛论》的十四痛证

歧伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也；寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也；寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛；按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛；按之则热气至，热气至则痛止矣。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间、络血之中，血泣不得注于大经，血稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛；瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。（《素问·举痛论》）

在讲了五脏卒痛的病机，实际也是疼痛的基础病机之后，黄帝又列举了十四种痛证，想要知道它们的病机和特点，临床如何鉴别。所以歧伯这分别论述了这十四种痛的成因、病机和临床特点。人身之痛证当然远不止这十四种，“举痛论”在这里还是在用举例的方法来说明疼痛的常见病机。

我们可以把这十四种疼痛分为四大类，即疼痛的持续时间不同，按上去的反应不同，疼痛部位不同，以及兼证各异。

1.   持续时间

涉及疼痛持续时间的主要有三条：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”；“寒气客于小肠膜原之间、络血之中，血泣不得注于大经，血稽留不得行，故宿昔而成积矣。”以及“因重中于寒，则痛久矣。”

第一条其实是在回答黄帝提问中的“其痛或卒然而止者。”因为寒邪客于经脉之外，经脉因之收引而缩踡拘急，气血不通，所以卒然发生疼痛。但是寒邪只是客于脉外，并没有深入经脉、筋骨之中，只要将寒气散掉，气血自然通行如常，疼痛也就消失了。“炅”就是热的意思。热可以胜寒，热气至则寒气散，寒气散则气血行，气血行则痛立止。《素问经注节解》说：“热则气行故痛止也。”

这个热从哪儿来呢？“举痛论”在讲“寒气客于背俞之脉”时有一句话比较适合这里，说的是“按之则热气至，热气至则痛止矣。”我们可以用推拿、按摩的方法使局部阳气聚集而热，寒气自然得散，疼痛也就好了。这就是为什么我们身体哪儿疼了，都会不由自主地按一按，通常都会觉得舒服一些。当然，除了按一按，揉一揉，我们还可以用其它的方法来“生热”，比如辛热通行的药物。中药里具有止痛作用的药物大半以上都是辛温或辛热的。比较典型的如附子、乌头、细辛、元胡之类，都是辛而温热的，就是这个道理。也可以用温针、艾灸的方法来“生热”，而且这些治疗方法可以针对性地作用于局部或特定的经穴，往往更有针对性。需要指出的是，虽然很多疼痛都是得热则缓，但是我们这一条讲的“得炅则痛立止”的疼痛，是寒邪客于脉外引起的急性疼痛。病程短，病位浅，不能与那些久痛、痼痛相提并论。

第二条就是我们说的久痛、痼痛。不但痛的时间久，而且还伴有积块的形成。这里又涉及到一个新的概念，就是“膜原”。“膜原”和“三焦”、“命门”等中医术语一样，是个充满争议的概念。各家的解说都不一样，这与后世吴又可提出邪伏膜原的概念有一些关系。但在《内经》注家来讲，对“膜原”的理解还是相对统一的。《类经》说“膜，筋膜也。原，盲之原也。”看起来说得很清楚，其实还是很模糊。《内经知要》的解释就要具体一些：“膜，脂膜与筋膜也。原者，肓之原，即腹中空隙之处。”丹波元简注“盖脏腑之间，有膜而相遮隔，有系而相连接，此即膜原也。”所以，膜原其实就是脏腑之相联系，相区隔的筋膜、空隙。小肠居于腹中，肠外即是膜原所在。现在“寒气客于小肠膜原之中”，膜原中的血络因之收引而不能通行，所以“血泣不得注于大经”。“血泣”就是血涩不行的意思。这样瘀血停留于膜原之间，与肠外汁沫相合，久而成积。瘀血久留不去，可以想见络血也是一直不通，所以发为久痛。在这句条文里并没有提到瘀血与肠外汁沫相合。但是在《灵枢·百病始生》有这样的条文：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”说明“积”的产生是和瘀血与汁沫相合有关的。所谓“汁沫”，大略相当后世所说的痰饮。那么痰瘀互结而成积，经脉长期不通，就形成长期慢性疼痛与腹部积块并存的情况。

应当如何治疗呢？从上面的分析，我们可以看出，这种疼痛是寒邪客于肠胃为本，痰瘀互结为变，所以要用散寒下积，活血化痰的方法来治疗。我们可以在这个基本治则的指导下，采用自已擅长的方法来治疗。但是因为已经有痰瘀互结之积块形成，这个时候只用温通，或者按摩的方法就不能解决根本问题了，可能疼痛可以得到一时的缓解，但积块不去，疼痛就会始终存在。

第三种情况是“因重中于寒，则痛久矣。”这个“重”是多音字，选择不同的读音，代表了我们对这句条文的不同理解。如果读做zhòng，代表感受寒邪的程度比较深。持这一观点的主要是吴昆和黄元御，尤其是吴昆，特别贴心，甚至还给注了音：“重，中，俱去声。此明痛甚不休者，寒气重盛，不易解散，故痛久。”（《素问吴注》）因为寒邪比较重，所以一时之间，难以去除，于是表现为长期的疼痛。但正如吴昆自已所说的，寒盛是“痛甚不休”，疼痛程度比较严重才是寒甚的主要特点，而并非持续时间。

如果读做chóng ，那就是反复、多次感受寒邪的意思。寒气中人而为痛，那如果反复为寒气所伤呢？当然就表现为长期、反复发作的疼痛了。正如《内经知要》所说：“重者，重复受寒也。伤之深，故不易愈也。”基于这个分析，我们认为，“重”在这里，还是读成chóng 比较好，主要是强调反复、多次的感邪会造成疼痛症状的迁徙难愈。

十四痛证中，与持续时间有关的就是以上这三条。一条是突发的疼痛，得温则痛减，来得快也去得快。二条是长期慢性疼痛，与寒邪与痰瘀相合不去，或反复感受寒邪有关。

2.   按之何如

第二大类痛证，与局部按压之后的反应有关。有喜按者，有拒按者；有按之则去者，有按之无益者。此类痛证一共有五段条文，四种情况。

第一情况是“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也；寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也；”虽然有两段条文，但讲的是同一个问题。寒气入于经脉之中，经脉之中的阳气欲逐寒外出。阳气、寒邪相互搏结于经脉，则经脉满而不能行，气血因之逆乱，于是出现疼痛症状。可以想见，这种疼痛必然是以胀痛、热痛为主的。此时如果按压疼痛部位，则经脉益加满甚，疼痛也就更加明显，所以“痛甚不可按也。”

怎么治疗呢？如果只是阳气与寒邪相搏而经脉胀满，那么只要想办法让经脉通行就可以了。比如针刺以泻其气，刺络以泻其血都可以。虽然按之痛甚，但合理的手法也可以散寒去邪，通行血脉。只是起手宜轻柔，待寒气渐散，经脉渐通，再逐步加大手法的力度。当然也可以用温经散寒，活血通络的药物治疗。如果已经有阳气郁结化热的情况，则在温散基础上，还要再酌加凉血清热，甚至以凉血通络，清热解毒为主，病去之后，再根据情况决定是否需要养血温经。

第二种情况是“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。按之则血气散，故按之痛止。”前面讲过寒气客于膜原，会痛久而成积。这条也是寒气客于“肠胃之间，膜原之下”，二者有没有什么区别呢？从文字上看，主要是寒气客于“小肠膜原之间、络血之中”与“肠胃之间，膜原之下”的区别。在络血之中，则血瘀而成积。如果只是“肠胃之间，膜原之下”，则未入血络，尚在气分。寒气收引小络，拘急而痛。那当然，这种未入血络的寒邪更易袪散。通过按摩、推拿的手法，就可以使气血通行，帮助阳气祛寒外出。寒去则气血得行，疼痛自然就消失了。这就是“按之则血气散，故按之痛止”的意思。

第三种情况也是按之则痛止。原文是“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛；按之则热气至，热气至则痛止矣。”“背俞之脉”就是足太阳膀胱经。《集注》：“背俞之脉，足太阳之脉也。太阳之脉循于背，而五脏六腑之俞皆在太阳之经，故曰背俞之脉。”寒气客于足太阳膀胱经，则其经气收引不利，气血不行。气血不行，就表现为局部的血气不足，所以说“脉泣则血虚”。血虚不能荣养，就发为疼痛。哪些地方痛呢？首先当然是足太阳膀胱经的主要循行部位：枕、项、腰、脊。其次，还可以表现为心与后背相引而痛。这是“其俞注于心”的缘故。五脏六腑的俞穴都在膀胱经上，而足太阳膀胱经是有一支别脉入心而散的：“足太阳之正，别入于腘中，其一道下尻五寸，别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散。”（《灵枢·经别》）所以寒气入于足太阳膀胱经会出现心与后背相引而痛。太阳主表，背俞之脉位置相对表浅，所以按之能及，使血气通行，则痛止。

如果寒邪所客的位置很深，怎么按也按不到，那用按摩一类的手法治疗效果就不好了。这就是下面要讲的第四种情况：“寒气客于侠脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。”

侠脊之脉是哪儿呢？《集解》说：“侠脊之脉，伏冲之脉也。伏冲之脉，上循背里，邪客之则深。”伏，是深伏的意思。冲，就是冲脉。伏冲之脉，就深伏之冲脉。冲脉上行于背脊者，位置较深，所以得了“伏冲之脉”这个名字。以其挟脊而行，所以又叫“侠脊之脉”。寒气客于侠脊之脉时，因为病位较深，按之不及，所以热气不至，寒气不能散，疼痛也不能缓解。这就是“按之无益”的原因。当然，因为同样的原因，疼痛也不会因之加重。这样的疼痛表现在临床上，就是一种无所谓拒按、喜按的状态。因为按之不及，所以按压对疼痛的程度完全没有影响。

以上就是根据按压疼痛部位以后的反应，列举的四种情况。或者寒气客于经脉之中，与正气搏结而脉满，则按之益甚。或者寒气客于肠胃之外，膜原之下，则按之血气散而痛减；或者寒气客于较表浅的背俞之脉，按之则热气至而痛减。或者寒气客于位置较深的侠脊之脉，则按之无益。

3.   疼痛部位

第三类疼痛是寒气客于一些特定部位，而引起经脉相引而痛。引起这类相引作痛的基础，都是经脉的循行。比如之前已经分析过的寒气客于背俞之脉，因为足太阳经气散于心，所以表现为心与背相引而痛。另外两种相引而痛分别是“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”和“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”

“厥阴之脉”，当然就是足厥阴肝经，它络阴器而系于肝，循气街而上少腹，布于胁肋。所以寒气客于肝经就会出现胁肋和少腹的相引而痛。这是很常见的一种疼痛症状，如果向下牵引至阴囊睾丸，则往往称为“偏坠疼痛”，是疝病的主要表现。这也是金元以后诸医家提出治疝多从肝论的重要原因。比如天台乌药散、橘核丸之类的方剂，都可以治疗此类疼痛。不过，寒气客于厥阴之脉，厥阴经气不利，当然可以出现胁肋少腹相引作痛。湿热、郁火客于肝经，也可以出现类似症状，临床必须仔细辨析。对于因热而致者，龙胆泻肝汤的效果多半都不错。

“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”“厥气”就是指寒气，这个没什么争议。“阴股”是指外阴和大腿部位。阴股是三阴经和冲脉所过之处。三阴经由阴股而上，行于腹部。寒气客之，经脉气血不畅，拘急收引，则表现为腹痛引及阴股。由肝经与阴器的密切关系，《素问经注节解》认为这里的阴股主要考虑与厥阴有关，这是有临床基础的。腹痛引及阴器，多半还是与肝经有关。但若是引及大腿内侧，那就不仅限于厥阴肝经了。太阴、少阴皆可见之，可以根据疼痛的具体位置和牵引线路加以鉴别。对于疾病的定位诊断往往有非常好的提示意义。比如有个病人，虽然因为阳痿来求医，但是素有腹痛，大腿内侧亦时有疼痛，二痛并发时则常有相互牵引之感。仔细询问病史，大腿内侧疼痛的位置正在太阴所过。于是从脾论治，不但疼痛消失，阳痿主症也随之而愈。

4.   兼证

第四类疼痛是根据疼痛之兼证不同，来判断疼痛的病机。有五种情况。

第一种是“寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。”前面我们讲过五脏卒痛，是由于客于经脉内外所致。这里的疼痛病位还要更深入一些，寒气已经深入五脏。这是往往病情暴急而重的情况，毕竟脏不可伤，“治五脏者，半生半死也。”五脏之气为寒邪所迫，则不复藏于五脏，厥逆而上。五脏主藏精气，现在精气不藏反逆，所以称之为泄。“阴气竭”的“竭”，如张介宾、李中梓等注家都解释为枯竭。但是结合上下文，若如脏气已然枯竭，纵然脏气复返，也活不了。李今庸先生认为此处的“竭”通“遏”，是“阻遏”之意。阴寒之气阻遏于五脏之内，而阳气不能入归于五脏，所以突发剧痛，昏死不知人。如果通过治疗，或者正气渐复，祛除入脏之寒气，五脏阳气复返，则得以生。潜台词就是寒气据脏不去，阳气不返，那就病重难医了。

第二种情况是“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”这又是一个寒气客于冲脉。冲脉的循行散见于《灵》、《素》各个篇章，比较复杂。其主干的循行路线是起于肾下胞中，经会阴，出于气街，并足少阴肾经，挟脐上行，至胸中而散。它有四个主要分支：从胸中上行，经过咽喉，络于唇口；从气街下行，并入足少阴经，顺着阴股内侧后缘，向下进入腘窝，走行于小腿内侧，一直到内踝后，经气渗入三阴经中；从内踝后分出，行于足背，进入足大趾的内侧间隙之中；从胞中出来以后，向后行于脊柱之内。前面讲侠脊之脉，就是因为冲脉最后一个分支是由胞中而出，向后行于脊内。这则客于冲脉主干，挟脐而随腹直上，至胸中而散。所以会出现“喘动应手”。这是比较直接的解释，如《类经》就说：“其脉并足少阴肾经，夹脐上行，会于咽喉，而肾脉上连于肺，若寒气客之则脉不通，脉不通则气亦逆，故喘动应手也。”《内经知要》也说：“气因以逆，故喘。”但是有些医家对“喘动应手”的理解有所不同，他们认为“喘”并不是指气喘，而是指痛处的搏动感，亦为一解。

第三种情况是“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”肠胃本为六腑，以通降为顺。现在寒气入客，则肠胃不能和降。腑气失于通降，则气机壅塞而痛。腑气厥逆而上，还会出现呕吐的症状。这个也是很常见的实寒腹痛证，用一些温散胃肠的治法，很快就会好起来。温药如檀香、干姜，或者温灸神阕、关元、中脘等穴位都可以。

如果寒气客于小肠，小肠不能受胃之水谷而输化，水谷急入大肠，则发为泄泻、腹痛。这就是第四种情况：”寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”这种情况下，寒气也往往随着腹泻而去，所以可能会表现为泻后则痛消。《集注》更特别指出，得泄则寒邪不得聚于小肠而成积。这种情况下，腹泄反而是一种机体的自我保护，切不可见泄止泄，而要循其病机，散其寒气，则小肠自安，泄泻自止。

第五种情况是“热气留于小肠，肠中痛；瘅热焦渴，则便坚不得出，故痛而闭不通矣。”这也是“举痛论”十四痛证中唯一的热证。先来看看几个字的意思。“瘅”就是热的意思。“焦渴”的渴，却不是口渴，而是通“竭”，干涸之意。“瘅热焦渴”就是因热盛而津液枯涸之意。这个津液枯涸当然是小肠首当其冲。小肠主液，小肠津液枯涸，除了表现为大便秘结之外，还有小便的涩滞不通。《素问经注节解》说“坚者，大便燥结；干者，小便癃涩也。”热气留于小肠引起的这种腹痛，二便不利，是典型的实热之症，当治以泄热润燥之法，例如增液承气汤之类。

以上就是“举痛论”的十四痛证。这十四种痛证都只是岐黄二位举例以明疼痛病的机理，并不能代表所有的疼痛病机，在《内经》还有很多地方论及疼痛，必须前后参看，才能完全理解《内经》对疼痛的论述。论述疼痛比较集中的篇章有《素问·痹论》、《素问·刺腰痛论》、《灵枢·周痹》、《灵枢·论痛》和《灵枢·厥病》等，可以与本篇相互参看，以求全面理解。

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