中医的处方规律 （一）

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中医的处方规律

（一）

讲者：孙洁

文字整理：岑秉融

编辑：东旭

阅读提示：全文共计7627字，预计阅读时间：23 分钟

一、中医处方的两大思路

中医的处方规律大体来说，有两大思路，要么就是以方为基础，要么就是以药为基础。

以方为基础，无非是经方和时方。但是经方和时方的用法是有争议的。原方原量用经方的相对还是少。而且古方不能尽治病，也不能说所有的病就只局限于原方原量，至少不可能所有人都这么做，那就必然还涉及到加减和合方的问题。

以药为基准的就涉及到另一个问题：方和药的关系。其实很少有人开方的时候是完全心中无方，只有药的。只要系统学过中医的人，都不太可能。但是另一方面，开方的时候，必然是方有出处，也未必尽然。所以重点还是要处理好一个方和药的关系。

一

经方

首先是经方。经方主要是指仲景方。实际上，在过去讲经方的时候，指的是经典方。经典方，比如前段时间中管局颁布的100个中医名方，那都可以叫经方。在这里面仲景方只占很小一部分，很多都是后世的方。

但是一方面是经方派比较热，再一个呢，确确实实从明清往后，对伤寒论的研究是越来越重视。虽然说明清以后出现了温病学派，而且这几年还有一些中医网红还说温病是骗人的——当然我们专业学习中医的人员来说应该很清楚明白地知道他这是不对的——但温病学家自己也是非常重视经方的。所以伤寒方在经历了2000年以后，现在不但是说地位没有下降，反而是地位越来越高。这也很正常，因为它确实是处方精当、疗效确切。这样的话，我们现在讲的经方，就是专指仲景方。

关于仲景方的用法，首先是现在很多经方派比较鼓吹的原方原量。原方原量，原方比较没有争议。因为从仲景的著作来看，变一个药，那不是这个方了。你说用的是桂枝汤，但加了龙骨牡蛎。那就不是桂枝汤，而是桂枝加龙骨牡蛎汤。所以要用经方，一定是要用原方的。不是原方，就不能说用的是这个方。至少主流的观点是这样的。

但是”原量“就不好说了。首先，张仲景用的剂量放到现在怎么换算是有不同意见的。有的药，比如像半夏半升、一升，一升多少克？一两是多少克？这个是有争议的。

现在一个还比较流行的观点，基本上大家找不出来什么理由来反驳他的观点，那就是一两约等于15克。所以如果是桂枝三两，那就是45克。桂枝汤是桂枝三两，要用45克桂枝。这个用法，从药量来说肯定是违背我们的常识的。45克肯定超药典剂量了。从你这个角度讲，那岂不是变成只要用仲景原方原量，就一定违法了？虽然说这个药典剂量本身就定得很没有依据。但是差这么多，至少也是值得商榷的。可是，又没法反驳这个观点，因为人家是从出土文物的一个量器直接换算过来的。

从考古上来讲，最可靠的证据是文物。不管你怎么传说也好，还是有文献记载也好，如果说最后出了一个文物，证明是这样的，那就是这样了。实物的证据最可靠。

所以汉代的一两是15克，这个是没有争议的。有争议的是什么呢？第一个，汉代的一两是15克，张仲景用的一两是不是15克？争议二，张仲景一两用15克，现在人是不是也应该用一两15克？主要是这两个争议点。

从第一点来说，我们要知道一个常识，就是历朝历代以来——包括离我们比较近的朝代，明清一直到民国——药秤和市秤不是一个称。什么意思？就是你在药店里称了两钱麻黄回去，然后拿自家买菜的称再称一下，会发现它不是两钱。称药和称别的东西是用的两个称，两套计量系统。

为什么会出现这个现象呢？这跟中国的历史有关系。中华民族是一个多灾多难的民族。简单的说，就是老打仗，时不时就要改朝换代。改朝换代以后要干的第一件事是什么呢？改变度量衡啊。前朝是这么多是一两、一斤，今朝就变了。这对于买菜是不要紧的。因为要吃多少咱们自已心里有谱。但是买药就不行啦。度量衡老是变来变去，这个药量不好把握。于是就形成了一个独特现象：改朝换代只换市斤市两，药称不变。尤其是在明清往后，这就固定下来了。药称另成体系。市称怎么变也好，药称不变。

那是不是药称就完全没有变过呢？也不是。随着年代的变迁，药称所代表的分量仍然是在逐渐变化的，总的趋势是每一钱，对应的克数是在略微下降的。从明至民国，大概是由3.8克左右，降到了3.3克左右。换句话说，如果这个人要用三钱的话，就有差不多有1.5克的差距了。在民国的时候，病人普遍的用量应该是要比明清时候的普遍用量要轻了。但是奇怪的是，没有看到任何一个人说，因为药量减轻了以后，疗效变差了，他还是用原方原量。

我读书的时候，最不被医院待见的医生，就是伤寒教研室的老师。为什么？他们是严格按照一两3克来计算的。开个桂枝汤就是桂枝9克、芍药9克……你要知道中医院的业务量是要靠中药做上去的。90年代已经开始就有商品经济思维的头脑了，所以有的时候基层医院会请我们老师下乡。中医学院的老师下乡以后，一天看很多病人，既能增加基层医院在老百姓心中的影响力，又能增加点业务量，让中医科的成绩在年底不至于太难看。我们伤寒教研室的老师要下乡的话，一天往往可以看到100多个病人，结果顶不了时方派看10个病人。药味用量太小了。那有没有治疗效果呢？有效果，而且效果挺好的。

你再看俞根初的《通俗伤寒论》，用量更轻。俞根初的很多方子换成现在的剂量都是1克、1.5克。实际上在刚建国的时候，很多老先生开药都是这么开的，3克、5克、1.5克这么开的。有没有效呢？也有效。

那就带出来一个问题，到底应该是用15克还是用3克？从我们代代传承下来的经验来说，那就是一钱等于3克。按照文物那就是一两等于15克。

为什么现在我说一钱就是一两呢？因为从宋以后就把汉代的一两，在药方里的一两全部按照一钱来算，不然那个药量太大了。尤其是像有一些药的剂量明显的就和其它药物不配。比方说要是开个附子理中汤吧，干姜三两，就是45克，这还好。可是附子一枚，哪里有45克那么多呀？哪怕是我们假设汉代的附子长得大，那也到不了45克。

再比方说半夏半升。现在有人量过，按照现代传下来的汉代的量具来量，半升半夏大概只有11克左右，是11到15克。11克的半夏你去跟45克的甘草来配，或者跟30克的黄连来配也是不搭的。所以在这种情况下的话，经典的伤寒派还是认为应该是按照1钱3克来算。一个折中的方案是原方比例不变，但是改变剂量。减多少呢？从一两等于15克来算，那就减量，按照一两是3克来算呢，那就适当加量。比如取个折衷，按一两等于6克来算。有的人比较懒一点的，乘五不是更舒服吗？那就一两按照五克来算，这也不算错。但你不管按照几克来算，比例不能变，这是个比较常用的思路。

那是不是所有的伤寒派医家，包括那些伤寒大家，一定都是保持原方比例，完全不变呢？也未必尽然。根据具体情况调整剂量，这个也是常有的事。但严格意义上来讲，这就不能算是原方了。为什么？我们知道，只要剂量变了，这个方可能就不再是这个方了。但是从另外一个角度上讲，是不是所有的方子，只要药量一变，就一定不是这方子，就药性大变？也不是，对吧。所以根据病人的实际情况，经常会出现采用了原方，还是这几味药，但是调剂量的。

比方说像刘渡舟老，你可以看到他用的剂量就是经常在变的。甚至于复诊时就只是调剂量，药物不变的，这也是可以的。回到我们《伤寒论》，在“伤寒论原序”里张仲景自已也是说，后人能够仔细研究我的这些思路，“则思过半矣”。所以《伤寒论》给我们最重要的是什么？最重要的是这种辨证论治的思想，是这种用药的思维和加减思路。

比方小青龙汤，附了很多加减法。桂枝汤的加减更多，多到另列条文。这些条文最重要的意义是什么？就是临床遇到变化的时候，如何去面对。这个才是我们学习经方的一个基本的思路。从派别上来讲，我从来不认为哪一派，或者哪一个人的说法一定是正确的。关键得讲道理。只要是合乎道理的，都可以去尝试，衡量你这个尝试最后是否成功的唯一标准，就是疗效。不仅仅是病人现下的疗效，还包括病人的远期疗效。不仅仅是这个病人的疗效，还包括用同样的思维方法推导出来的结论是否能适合于其他的病人。

所以得出结论，伤寒方的剂量，用多少，变不变，取决于有没有道理。变有变的道理，不变有不变的道理，只要有道理，那就可以。

二

时方

第二个就是时方。时方就是后代医书所载的所有验方。

我为什么特别强调是后世书所载的验方呢？因为还有很多方不是医书所载的。那这些方子，有时候我们并不都把它承认是一张方子。不是说随便把几味药放在一起拿来治个病，就一定是张方子。所以我们特别强调，是后世医书里那些多多少少还是经过了一些筛选和检验以后的方剂，我们把它称为时方。

时方的名方非常多。用时方的时候，我们有时候也是用原方原量。时方的原方原量跟经方不一样。经方记载得很清楚，该用几两就是几两。但很多时方在它的原始文献里面，根本就没有写剂量，只罗列了药。这种情况下，剂量要用多少呢？只能自己看着办了。那就不存在原方原量的问题。

还有的的时候，是给的弹性剂量。有两种情况。一种是让你自己看着办。像张景岳，经常讲“附子三钱，亦可用之一两”，三钱到一两跨度很大。还有“初则一二钱，渐加之半斤亦可”，那这个跨度就更大了。之所以会有这种情况，就是说还是要根据实际情况来进行运用。所以原方原量还是打个引号的原方原量。

但是有一些特殊情况，我们必须得记住它的比例。比方说当归补血汤5:1，六一散6:1，左金丸是3:1。记住这个比例的目的是掌握这张方子的处方特点。在实际上运用的时候，却未必一定要按这个比例来。

比如说当归补血汤。当归补血汤的核心处方思想是什么？是补气以生血，所以归少芪多。那是不是一定要5:1呢？虽然书上解释得天花乱坠，有各种理由说应该就是5:1。但实际上在临床应用的时候，很难说一定就只能5:1。如果这个人真的血虚得很厉害，但是气虚不是那么明显，在补气生血的时候，当归多用点问题不大的，用3:1也是可以的。

再讲实际应用。一般来说我们黄芪用到30克就可以了，用到60克就算比较大的剂量了，90克就非常大了。如果说当归用一个常规剂量，10克的话，按照5:1，黄芪你就要用到50克。

第一，在习惯上很少开50克；第二，50克已经是一个比较大的剂量。用上去就不担心气有余变成火吗？很多人黄芪用多了以后，会出现一种流感样症状，这个就是“气有余便是火”的一个表现。难道要再去加一点陈皮，或者加点川牛膝来引气下行吗？这不是多出来的事情吗？黄芪就用30克，当归就用10克，3:1的比例，为什么不可以呢？其实也是可以的。

你再比方说像左金丸，黄连吴茱萸6：1。实际上呢？有的时候是黄连吴茱萸1:1，有的时候2:1，甚至1:2也不是不可以。要根据实际情况来。哪怕是在《丹溪心法》的原书里面，它也是有多种剂量配伍的。所以一方面必须得知道，他的原方比例是6:1。但是另外一方面，在用的时候你要知道这个比例的所以然，这样就可以灵活地调整剂量比例。

第二个，大多数时方，其实我们在用的时候还是强调一个要灵活加减的。实际上大多数时方，尤其是明清以后的方，作者在记录这个方的时候，他在底下就会写加减，什么症要怎么加减，什么症要怎么加减。因为临床始终是变化多端的，不根据临床实际情况来进行加减的话，恐怕也很难起到一个最好的效果。

三

用药加减与合方

怎么去加减，本着怎样的原则去加减，本身就反映了医生的思维特点和他的处方原则。所以加减非常重要。

经方能不能加减呢？刚才讲了，经方我们都用原方。比如原方原量、原方减量等等。但我觉得经方可以加减。理由很简单，因为由经方加减，形成的新的经方的例子非常多的。那经方自己能够加减，为啥我们后世就不能够加减呢？但加减以后，是不是一定还是原方的方义，那是另外一回事。

还是回到桂枝汤。桂枝汤能不能加减呢？桂枝汤可以加减。比如加减一下，变成桂枝加龙骨牡蛎汤，为什么不行？再加减一下变成小建中汤，都可以。只不过是张仲景那么加减了，甚至形成了另外一个方子。那我们用的时候，难道就一点都不能变吗？也可以变的。

比方说炙甘草汤，加减得好的，像《温病条辨》，就把它变成了加减复脉汤。还有一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，都是从炙甘草汤里来的，是不是加减得很好啊。但是要强调的一点就是，如果加减了，就要承认加减了，这是第一点。第二点，做了加减把这个病治好了是事实，但是在交流的时候，必须要说明这一点。不能直接说是用桂枝汤治好的病，只能说是用桂枝汤加减治好了这个病，避免误导。

第二个，加减的基本原则是什么？加减的基本原则，也就是处方的基本原则。也就是说在加减的时候，并不是在一个方子上再去打补丁，而是以这个方子为主体，建立我的处方思想以后，再构建一个新的方子。这个新的方子跟原来的方子相比，在方药上是有加有减的。所以加减的基本法则就是处方的基本法则。

有的时候光靠加减还不够，那就合方。合方可以合经方，也可以合时方，也可以经方和时方一起合，一点问题也没有。合方治怪病嘛。而且合方是我们临床上手来治病的最简单、最可靠，并且也是可能贯穿我们行医一生，都可以用的一个方法。

记得很早以前，我找我们学校一位老教授开方子。病人是我一个朋友，但本人不在场，由我转述的症状。照道理说没看到病人，我们是不开方子的。但那天难得碰到老师，跟他聊得还很愉悦。聊完以后说，老师我有一个朋友是什么什么样的症状，想请您开个方子。

老教授想了一下想，说：“你这个朋友经常头晕，有眩晕、口苦，这个是小柴胡汤的见证，你可以用小柴胡汤打底。但是你又说他一直是痰盛的体质，人也偏胖的，身上有很多痰核的，对吧？那要化痰的药，那就二陈汤吧，那就小柴胡汤加二陈汤。”

我说“他脾胃也不好。”

“脾胃也不好，那你要给他健健脾，再加个四君子汤。”

我说：“原方吗？”

他说：“也没看到人，你就不要加减了。”

三个小方。听起来三个方子，你把三个方子背一下，组合起来，就会发现药味并不多。那我就开给他了，效果很好。到现在为止，都十几年过去了，老教授已经作古了，可这个方子还是有效。我这位朋友是发病就吃，吃了就好，好了就不吃。这个方子就没变过，这么多年就在用。

你说这方子好不好呢？好！那一吃就好。你说好不好呢？也不好。为什么？这个病不是没断根吗？当然也不算最好。但是毕竟没看到人对吧？而且病人也没有坚持治疗。

举这个例子什么意思呢？就说合方是一种很简洁的思维，临床上用起来是很舒服的。要知道，有方子打底，就比没方子打底用起来要舒服。比方说还是这个病人，我刚才辨的肝郁脾虚、痰湿交阻。我们要有疏肝的、有健脾的、有化痰的、有祛湿的，可是用哪些药呢？孰主孰次呢？你就要再重新的去思维，那就要复杂一些。有几个现成的主方在，就要简单很多。所以合方是一个非常好的方法。

四

方与药的辨证关系

还有一大思路，就是自拟方，以药为基准的。其实我们中医学院毕业的学生，很多人上临床一开始上手都是自拟方。

倒不是这些学生牛到了能够自拟方，而是记不住成方，只好自拟方。我在教学门诊经常让学生尝试开方。可是开了一张龙胆泻肝汤，最后只有三味药是龙胆泻肝汤里面的，其他都不是。我说你为什么做这种加减呢？不说话，沉默很久，说“这我记不住，我就记得这三味药。”

你们不要笑，等你们自已上临床了就知道这种情况很常见。有的时候是病人一来，这么明显的一个十全大补汤证，气血两虚。可是开方开到最后说：“哎，它是八珍汤加上哪两味药来着？”那个方子就在脑子里面在转，可那两味药怎么也记不起来了。这种情况时不时都会出现。为什么呢？背得不够熟嘛。人总是会忘东西的。再加上万一病人一多，环境又吵，再像我们这个房间一样，这么闷，脑子会短路的。那怎么办？当面翻书肯定是不太好了，只好自拟。

但是，这种情况下，药性就得记得熟，不然也没办法开方子。

自拟方是这样子的，还是要把方看成一个整体，方就是药、药就是方。比方说这个人我想给他补补气，补脾气。补脾气的药有哪几味啊？你得想。但是你知道补脾气、补气的基本方就是四君子汤，所以你反应到补气的时候，可以直接上四君子汤。这个时候就是把四君子汤当一味药在用的，它就是个补气药。

然后这个人还稍微有点血虚。好，再加当归。当然，我们也可以加四物汤。那四物汤是不是一定要全用呢？也未必。就四物汤来说是地黄、芍药补的多，当归、川芎行的多，可以据证选用。所以永远不要把方和药决然的分开。方就是药的集合，集合在一起以后，把它当做一个药来用，这是一点问题也没有的。

明清、民国的时候，这种案特别多。往往在处方开完了以后，最后来了一个甘露消毒丹多少克，包煎。在这里，甘露消毒丹就是当一个药在用的。再早个十几年前，国家那个规定没出现。就是说所有经过加工的东西不能当做中药材出售，有这么一个规定。在这个规定出现以前，包括省中医院，我们是什么鸡苏散、失笑散，都有的。事先配好，一小包，一小包的。处方直接就可以开失笑散，药房就给病人发一包药，包煎。也就是把它当一个药在用的。

你再看明清的时候，还有一些医案记载，病人是把失笑散当我们现在的散利痛在用的。肚子一痛，就从柜子里摸点失笑散出来，吃下去。那也是在把方子当药用。所以，如果记不住有哪几味补血药、有哪几味活血药的时候，你就直接用方子就可以了。从这个角度讲，方就是药。

另外一方面，药就是方，单味药也可以成方。这种例子非常多。一味都梁丸，就是白芷；一味清金散，就是黄芩。我们说黄芩清肺的作用特别好，清肺的时候，首先就想到用黄芩，就是从这个一味清金散来的。所以方和药之间，在处方里面其实是没有决然的一个界限的。

在具体使用上，都是首先立法。治法定了以后，再根据这个治法决定需要用什么样的东西，手上有什么样的工具，来决定怎样来用。我想要补气，我既可以想到补气的四君子汤，可以想到补气祛湿的六君子汤，或者是参苓白术散。也可以想到补气的药，参、术、苓、草。灵活的使用就可以了。

有人做过研究，说现在的有些医生喜欢开大处方，一个处方一开出来有50味药、有40味药的，但是也有效果很好的。那为什么他开这么多药效果还好呢？有一种可能，就是以方代药。比方说这个病人，看完以后决定要益气、祛湿、疏肝。这些医师就不是说只用柴胡来疏肝，也不是只用郁金、川芎来疏肝，而是直接给你上个四逆散来疏肝。然后补气，人家直接就给你上个四君子，或者君子来补气；要化湿，他可能直接上平陈汤来给你化湿。那这个药味不就是非常的多吗？这就是以方为药。举这个例子，并不是说我们一定要去开大处方。而是提示大家，用这种方法，可以简化思路，它本质上是不是变成了我们前面讲的合方？但跟合方不一样的是，它并不是说一定要以方为药，所以有的他是用方代药，有的又是用药，非常灵活的。

所以方就是药、药就是方，没有本质的区别。

但是另外一方面，方也不是药，药也不是方。怎么说呢？因为方子和药最大的区别，就是方子是有配伍的一组药，而不是随意堆砌的一个药。所以如果把方子当做一个药来用的时候，是不是还要再深入的考虑到它的配伍对你整个方剂会不会产生影响？

比方说要用二陈汤。二陈汤的原方里面是有乌梅的。但如果只是燥湿的话，是不是一定都要用乌梅呢？未必啊，可以用二陈汤同时，把乌梅给它抠掉。其实我们现在大多数人用二陈汤，就是不用乌梅的。所以不是说这个方子我就不能变的。方子要讲配伍，以方代药的时候，要考虑到它配伍的这些药，对你现在要组的方子的影响。

另外一方面，药也不能纯粹把它当方用。

为什么？因为药是浑然天成的，它已经具备的药性是很难抠掉的。比方说大黄，如果就是想用大黄清热的作用，不想让它泄下，可不可以？不行。吃了大黄就是要泻下。尤其是要泄热的时候，要用生大黄效果才好。恰巧生大黄后下，生用的时候，它泻下的力量就是要强一些。你说可以久煎呀，但久煎以后，清热的作用也减弱了。

当然你可以说，大黄清热作用本身就是靠泻下来实现的，或者泻下能帮助它清热。但是也许这个病人现在不适合泻下，这也是有的。那怎么办？你最多只能弥补。弥补的方法是什么？部分使用嘛。比方说当归，我要想养血，我用当归身，我要想活血，我用当归尾。比方说苏叶，我想加强发表的，我用苏叶，我想宽中理气的，我用苏梗，对吧？我只能采取这样的一个替代的方法，或者炮制。所谓的去性存用，或者去用存性就是这种情况下用的。我们只选取它一部分的作用，或者用别的药物来监制它、来炮制它，这也是可以的。

比方说天台乌药散里面用川楝子。天台乌药散是温甘暖肝用的，川楝子是性寒的。这个时候我就希望川楝子不要这么寒，那怎么办呢？我想让川楝子疏肝，又不想要它的寒，那只能用别的药来监制它的寒。所以用巴豆来炒它，然后再把巴豆去掉。但是不管怎么监制，可不可能把它的某种性质完全消灭掉？不可能的。这就是人家天生长出来的。所以在用药的时候，要熟知这个药性，要知道说它的性质不像方剂。方剂肯定可以加减的。但如果是一味药，它是一个整体，某个药性你不想要，你想把它抠掉，抠不出来，所必须要了解它的药性。

所以其实在我们具体使用的时候。心中就不要心存一个定见，说这是方、这是药，方怎么用、药怎么用。你把它当方子用的时候，它就是个方子，你就讲方剂的配伍。你把它当药用的时候，它就是个药，这个方子也有它自己的药性。比方说我现在就拿甘露消毒丹来用，甘露消毒丹的药味很多的，但我现在拿甘露消毒丹来当做一味药。这是一味什么样的药啊？这是一味清热利湿、芳香化浊的药。我就用它这个药性就可以了。所以还是要看你把它放在什么位置上。你把它当方子，它就是方子，你把它当药，你就是药，非常灵活。这样的话，我们在处方的时候其实也会比较舒服，能左右逢源，灵活变化。