《伤寒论》钩沉与正误(2)
《伤寒论》第6条说“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。本条所述，即是现代所说的风热表证及其传变，文中提到“失溲”一症，后世将其解释为“小便失禁”，以至于现今所有中医相关书籍，包括《中医学大辞典》，都解释“失溲”为“小便失禁”，但从《伤寒论》中所指来看，“失溲”并非“小便失禁”，应该是小便不通。
《伤寒论》首提“失溲”一词
通过检索民国以前1010部中医药学主要著作，发现“失溲”一词，最早见于《伤寒论》，这些著作中提到“失溲”的记载约计125处，大体分为三类：1.见于与《伤寒论》内容相关的117处，多是对《伤寒论》中失溲的引用；2.见于五脏病的5处：《脉经》《脉经钞》《友鱼斋医话》《备急千金要方》等：“脾病体青，失溲，……此是木之克土，为大逆，十死不治”，所描述的是木盛克土，气机窒塞的死证；3.见于中暑的有3处，如《丹溪手镜·卷之中·中暑(八)·不治证》《儒门事亲·卷四·暑二》等，描述的是中暑病人暑热劫津、汗多亡津的无尿症。
从后两项记载来看，要么气滞、要么津竭，出现“失溲”一症，应该是小便不通，而不应该是小便失禁。至于《伤寒论》中相关的“失溲”则更是小便不通的表述。
溲指小便
从文字学的角度来看，虽然“溲”有时指代大小便，但更多的是指小便。如《国语》：“少溲于豕牢，而得文王不加疾焉。”此处的溲即指解小便。《灵枢·口问篇》：“中气不足，溲便为之变”和《濒湖脉学》：“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通”中的“溲便”，就是指小便与大便。从汉字的习惯用法推知，“溲”指小便，“失溲”自然是小便的正常状态发生改变。
“失溲”是动宾词组，不是名词。失为动词，放置名词前，即是失去了名词所应有的事物，如：
失道者寡助。——《孟子·公孙丑下》
累官故不失州郡也。——《资治通鉴》
此之谓失其本心。——《孟子·告子上》
小便叫溲，大便叫矢。大便不禁叫遗失，小便失禁叫遗尿。有人提出“失溲”有可能指是大便失禁，汉以前的著作中习惯将大便称作“矢”而不称作“溲”，“大便失禁”习惯称作“遗矢”，遗有遗漏的意思。“矢”用作大便的例子俯拾皆是，如：
杀而埋之马矢之中。——《左传·文公十八年》
以筐盛矢。——《庄子·人间世》
是人也，所谓以孤父之戈钃牛矢也。——《荀子·荣辱》
顷之，三遗矢矣。——《史记·廉颇蔺相如列传》
“失溲”的失犹如失职、失陪的失，失职为没有或不能履行职责，失陪就是不能陪、不再陪，而失溲一词，仅就《伤寒论》所载而言，应为不能够小便，即小便不通。
《伤寒杂病论》中失溲、遗尿并存
《伤寒论》记载“失溲”两处，即第6条的温病被下和第110条的“火逆证”；又有“遗尿”一处，即第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿……”
如果“失溲”是小便失禁，遗尿也是小便失禁，同是小便失禁，在同一书中不会用两个词汇来表述，既然失溲和遗尿两词同时并存，只能说它们所表达的意指并不相同。
在《金匮要略》中无“失溲”记载，但有“遗尿”两处：《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……。《水气病脉证并治第十四》……实则失气，虚则遗尿，名曰气分……。
从临床上看，只有虚证才有可能遗尿，查询了1010部中医书籍，有25处遗尿，均为虚证，而出现“失溲”的证候则均为实证。
失溲与小便不利、小便不得相关
《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病……若被下者，小便不利，直视失溲……”感受风热，最易耗伤津液，本已津伤，误下更伤津液，从而导致津竭，因津竭而小便不利，进而小便不通。
第110条：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小便数，而反不数及不多……”外感风热则易伤津此其一，继用火法迫汗又伤津此其二，火热入胃更伤津此其三，外加呕吐再伤津此其四，有此四重反复伤津，而使津液枯竭，导致小便不通。
一般而言，津液分布是此多彼少或者此少彼多，大便硬干的，小便应该多，而本证“大便硬者小便当数而反不数及不多”，正是津竭的明证。
两条原文中记载的“失溲”，均有伤津的病因病理，也均与小便不利、小便不得关联，可见失溲是小便不利或者小便不得的进一步发展，进而成为不能小便，亦即小便不通。
总之，“失溲”一词，近代都将其解释为“小便失禁”，其实应该是“小便不通”。1.从文字角度看，“溲”作名词用指小便，作动词用指撒尿，而失溲就是没有、不能小便；2.《伤寒论》既有失溲，又有遗尿，同一书中同一症状不应该有两种表述方法，可见失溲和遗尿是不同的两个症状，热盛神昏则遗尿，热极津竭则失溲；3.《伤寒论》中的两处“失溲”都与小便不利、小便不得关联，是两者的进一步发展，应该是小便不通，后世绝大数都从此而来；4.临床上热病晚期小便不通的例子比较常见。 (梁华龙 河南中医学院)