陈刚大夫讲糖：聊聊“餐时胰岛素”那些事儿
别嫌长，如果您用胰岛素，就最好保存它。下面我还会为大家讲基础胰岛素，然后是预混胰岛素。
因为：
胰岛素是为智者准备的良药。
知彼知己，方能百战不殆。
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正常人的胰岛素分泌可以分为基础和餐时胰岛素分泌。
餐时胰岛素分泌的意义主要是将饮食吸收入血的葡萄糖进行储存，以防止这段时间因为进餐导致的血糖升高。常人一次摄入较多的葡萄糖，餐后1小时可以升高到10mmol/L，但到餐后2h也多会恢复到7.8mmol/L以下，乃至接近空腹6.1mmol/L以下。餐时胰岛素的分泌与摄食导致血糖升高的负荷成正比，也就是说，“吃的越多，分泌越多”。目的很明确：就是维持餐后血糖平稳。
基础胰岛素分泌，呈现每小时很小数量的分泌，与胰高糖素、甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素等等，共同维持身体能量代谢和血糖的平衡稳定，使基础血糖维持在4.4--5.5mmol/L之间的狭窄区域。
糖尿病，就是血糖升高到一定程度的一种描述。
血糖升高，无非就是升糖因素大于了最大负荷的降糖因素（是失代偿了）。人体具有降糖作用的，只有胰岛素。胰岛素在体内发挥降糖作用到了极限仍然不能对抗升糖的力度，血糖升高就是必然的了。
最大降糖作用的极限，主要取决于胰岛素的两个方面：1、胰岛素数量不够；2、胰岛素效能下降。
1型糖尿病主要是胰岛素数量不足，机制主要是胰岛B细胞直接破坏了。2型糖尿病主要是由于胰岛素抵抗，导致胰岛B细胞高分泌，然后使得胰岛功能逐渐被“累趴下”。
1型糖尿病是胰岛素绝对缺乏，必须使用胰岛素。在“蜜月期”，如果不发生低血糖，最好就坚持使用，这对维持一定数量的胰岛功能很有帮助。
2型糖尿病用胰岛素与否，要评估胰岛素抵抗和胰岛素不足之间的关系，还有顾忌药物对体重的影响（胰岛素增加体重，二甲双胍、阿卡波糖可能降低体重）。所以，消瘦型的2型和病程长、胰岛功能差的，胰岛素的使用地位就要前提一些。
当我们考虑使用胰岛素的时候，就应该考虑几个方面：
有效性
安全性
生理性
依从性
经济性
作为有效性（血糖控制好）、安全性（低血糖风险低）和生理性（模拟自身分泌模式）方面，胰岛素泵是最佳的，其次就是4针（三针短效或速效，加一种中效或长效）。由于依从性高而被广泛使用的预混胰岛素在生理模拟方面，则很差。
您先看看这些胰岛素（见下图）。
不同的胰岛素被注射到体内，都会按照它自己的模式而发挥作用，即使低血糖了，它该咋地还咋地。所以，熟悉我们的身体在某个时间点缺哪种胰岛素，缺多少胰岛素就变得非常重要。
胰岛素是为智者准备的良药。今天就先为您说说“餐时胰岛素”。
上面是铺衬！
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下面才是正文！
餐时胰岛素，就是解决就餐问题的，能把就餐所引起的血糖升高改善而不发生低血糖就是良好的策略。
临床上常用的餐时胰岛素有哪些呢？
短效胰岛素和速效胰岛素类似物。今天和大家说的餐时胰岛素不包括预混胰岛素中的餐时胰岛素（以后会单独谈）。
市面上的短效胰岛素主要包括：普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、优思灵R、万苏林R。
市面上的速效胰岛素类似物主要有：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐、速秀霖）、谷赖胰岛素（艾倍得）。
“短效--速效”，它们之间有什么区别：
起效时间有快慢：这决定了胰岛素注射到就餐间的时间长短；
达峰时间有早晚：对解决餐后血糖的峰值很有意义；
作用时间有长短：低血糖风险不一样。
那就逐一剖析上面的三句话：
起效时间有快慢：这决定了胰岛素注射到就餐间的时间长短
短效胰岛素，注射后大约有30分钟的“预热”过程，所以要提前注射，一般的建议是“餐前30分钟”；速效胰岛素类似物，注射后起效较快，一般餐前5--10分钟注射即可。有研究说，餐前立即甚至餐后注射，血糖波动也不大（肯定还是会不一样的哦）。
关于“注射到就餐间的时间”这个问题，有三个内容需要提醒大家：
1、上述餐前注射的时间，只是血糖良好时的建议。当餐前血糖较高或偏低时，就要灵活的调整。
先制定一个餐前血糖目标，当实际数值高于这个目标2mmol/L左右时，胰岛素注射到就餐的时间就延长5分钟，如果低于目标1--2mmol/L，就缩短这个时间5--15分钟。目的是：当高血糖时，要等到血糖降低一定程度再迎接食物的到来；而血糖偏低时，则是让食物先吸收一部分再让胰岛素起作用。就是防止血糖更高或者低血糖。
示例：一老年人，餐前血糖目标是6--8mmol/L，假如实测餐前血糖是12mmol/L，注射短效胰岛素就可以延长到40-45分钟，如果是速效胰岛素类似物，就可以延长到15分钟左右；如果餐前血糖是4.5mmol/L，短效胰岛素就可以缩短到15分钟，速效胰岛素类似物则可以餐前立即或者餐后注射。
2、餐时胰岛素，是针对“餐”而言的，这个餐是主食。
经常见到有病友去饭店就餐，在单位就把胰岛素打上了。说是短效要等30分钟，到饭店用不了30分钟，省得到饭店再等。听着太正确了！
但是，您一定要记住这个时间不能被“领导”的突然工作安排而占用；其次就是到饭店要记住先上主食，因为时间可能到了。
我有一位农村病友。她邻居孩子结婚，中午要过去吃饭。她怕在那么多人面前打针不方便，就在自己家注射了胰岛素。哪知道婚礼正进行时，就是不上饭餐，终于等到开席了，先上来的却都是肉和菜，于是乎：怕丢人还真丢人了----低血糖，钻到桌子低下去了。
所以，我经常和常吃饭店的病友说：与“就餐”相关的胰岛素、阿卡波糖，盯的是主食，而不是菜和肉。
这才是主食。
而它们不是！不能吃这些东西之前就注射胰岛素！！！
3、对于有恶心呕吐等可能影响食物摄入的疾病时，要先进餐后注射。
很多病友又可能患有别的病，吃东西可能就吐，最好把胰岛素注射时间放到餐后，可能还要减少点剂量。如果真的把胰岛素注射了，结果饭又吐了，要加强血糖监测频率，必要时喝糖水饮料，严防低血糖。
胰岛素注射到就餐时间的问题，决定了患者的依从性和血糖达标的比例。注射完就吃饭，相对于要等待30分钟而言，这是多么幸福的事。有研究证实，提前注射短效胰岛素，是很多患者餐后血糖不达标的重要原因之一。
达峰时间有早晚：对解决餐后血糖的峰值很有意义
餐后血糖，大家都很关注，很多人对餐一、餐二、餐三还非得要弄清楚个“高低上下”。其实影响餐后血糖的因素太多：饮食的品种、数量、食物的温度、进餐顺序、进餐持续时间、咀嚼能力、胃肠疾病消化吸收能力（胃轻瘫）等等，都影响这个餐后血糖的曲线是先高后低还是先低后高，很多人过度纠结，可能本身就错了？
药物对餐后血糖的影响当然也不可忽视。而餐时胰岛素就是来解决餐后血糖的。
短效胰岛素作用高峰在2-4h，而速效胰岛素类似物则在1-3小时。很显然，对降低餐后2h血糖的贡献而言，速效要优于短效。
我有一篇文章，“调整餐时胰岛素剂量，切莫过度依赖餐后2h血糖”。就是说，当餐后2h血糖到了6--8mmol/L，由于胰岛素的作用高峰还没有过，后面的血糖还会继续下降的，低血糖风险会很高。这种情况在短效胰岛素与速效胰岛素类似物之间会因为峰值时间的不同而有明显的差异。加餐预防低血糖，就要考虑到体重的问题。不加餐，后面低血糖风险就会高，怎么办？指南对餐后血糖的达标值是“10mmol/L”，您要认可。
我一直说：餐后血糖的达标，不能以餐前低血糖为代价。
作用时间有长短：低血糖风险不一样
短效胰岛素，作用时间可以维持到6--8h，而速效可以维持到3--5h。这决定了很多内容的：
1、低血糖风险不一样。
由于两类胰岛素在餐后3小时以后的作用强度和作用时间的不同，再加上此时的食物已经吸收殆尽，后期的低血糖风险在餐后2h血糖良好的情况下，会有很大的区别，即：短效胰岛素低血糖风险要高于速效胰岛素类似物。
2、三餐前使用胰岛素剂量不一。
三餐前使用餐时胰岛素，一般的剂量安排是早餐前最大，中餐前最低，晚餐前居中。而这个剂量关系在使用短效胰岛素时更显著。这主要是和胰岛素的作用时间相关。
早餐前注射的胰岛素剂量大，是因为黎明现象，需要较大剂量的胰岛素。早餐前注射的胰岛素，作用可以维持6--8h，由于上午时间相对较短，在中餐时还有一定作用覆盖，所以中餐前就要减少剂量。而中餐到晚餐前，常常要长于上午时间，甚至已经超过6--8小时，相比而言，剂量就要稍微大一些。
3、黄昏现象问题：
对于胰岛功能很差的2型和1型糖尿病，如果采用三餐前使用速效加睡前长效胰岛素，在下午至睡前注射长效的这段期间，长效胰岛素的作用是较弱的。而中餐前注射的速效胰岛素类似物，作用维持时间为3--5h，如果中午12点注射并就餐，在下午4-5点的时候，作用已经很弱，如果晚餐是6--7点就餐，中间就会出现一个速效无作用而长效作用力度又可能不够的空档期，于是可能出现晚餐前血糖升高和晚餐前速效胰岛素加量（甚至大于早餐前剂量----没有长效的作用吗，您晓得？）。
但是，这不是速效胰岛素类似物的过错，是基础胰岛素的问题。
看过我写的“五驾马车”的人，您应该思考懂得“多点思维”。
血糖的良好，绝对不是单纯药物的问题。看完上面我说的，您也不要“粗暴”地认为速效就肯定优于短效胰岛素。
胰岛素的作用就在那，您要思考它解决的是什么？
比如：
您下饭店吃饭时间长，肉类较多，短效就会好于速效；
有胃轻瘫，短效就可能优于速效；
吃简餐，速效肯定优于短效胰岛素；
想加餐于餐后3--4h时，对于短效可能更适合，
对于胰岛素泵，速效更好调整，生活更随意。
这两种食物，对胰岛素的要求肯定不一样。同一种治疗方案（胰岛素或口服药）下，餐后血糖的曲线也肯定不同。
最后，有一句话必须说明：这个作用时间都是书本上的，在您身上可能就不是这样。比如：肥胖与消瘦；注射的不同部位；是否注射到肌肉层；注射后的运动情况；洗澡会促进胰岛素吸收而使峰值前移。等等。
一不留神，就会误判！
用药如用兵。
胰岛素是为智者准备的良药。
知彼知己，方能百战不殆。
别嫌长，如果您用胰岛素，就最好保存它。下面我还会为大家讲基础胰岛素，然后是预混胰岛素。
只要您有信心，抗糖就会轻松百倍。
只要您信任，我就是您有力的后盾。