有病没病，到底谁说了算
在昔日的医学范式里，病人对自己“是否有病”“是否需要治疗”“治疗是否有效”这三个重要问题有充分的话语权，简单地说就是“病人说了算”。
20世纪以来，科学武装了医学，造就了仪器。
透过仪器，人体内部的脏器、组织、细胞甚至分子得以被发现、观察和干预。
从此，仪器颠覆了医学的传统概念，彻底改变了医学的实践模式。
如今的医学范式便是“仪器说了算”。
“感觉不适未必有病，未觉不适未必没病”已然成为人的生理常态。
当事人是否有病、是否需要治疗以及治疗是否有效，常常是仪器作出的判定，病人就此失去了发言权。
无论身处哪个时代，医学带来的美好愿望和善意是不变的。
在仪器给医学带来巨大进步的同时，人们依旧希望医学可以做得更好。
传统智慧启示我们，疾病早发现、早治疗是百利而无一害的。
因此，医疗界有太多寻找和治疗无症状病人的经验，医学上称之为“筛检”。
它不仅成了现代医学新的教条，而且成了医学实践的重要内容和医学科技发展的巨大动力。
何为早发现、早治疗？例如患者患有转移癌或大的肿块是有感觉的，也可通过临床检查发现；小癌肿块患者可能是无感的，只能通过影像发现。
活检则可以检出更小的原位癌甚至癌前病变，而更早的检查则是对癌症风险的检查，如癌症相关基因的检查。
早发现、早治疗就是尽早发现和治疗那些无任何症状的病人。
然而，是否真的有很多无症状病人能够被发现和治疗？研究发现，如果对我们的肺、肾、肝、甲状腺做CT检查，意外检出“癌肿”的机会是常有的。
尸解研究也发现，终生无任何症状和麻烦的“癌症”十分普遍。不仅是癌症，其他病症也类似。
以糖尿病为例，在2小时血糖的诊断标准之上，再增加空腹血糖和糖化血红蛋白的检查结果，中国的糖尿病总人数将立即增加三分之二。
同时，降低糖尿病的诊断切点将会更大幅度地增加糖尿病的人数。医学的确也是这么做的。
医学界曾有人感叹：“我们都是病人，健康已是无可到达的境界。”
然而，大量研究表明，疾病不是一个黑白分明的事实，而是一个从无到有、从小到大的连续发展的过程。因此，一个疾病更早或更小的形式总是存在。
多小或多早的异常应该叫做疾病，是一个十分紧迫的医学问题，对此至今尚没有充分的认识，更没有满意的答案。
通过检查找到身体的异常（即所谓的疾病早期）不是最终目的，找到异常并通过治疗以改善患者健康才是所期望的。
然而，发现疾病之后紧接着给患者治疗，他们是否就能活得更健康、寿命更长？换言之，早发现、早治疗是否真的有好处？好处有多大？这是个根本性的问题。即使有效，许多疾病的早发现、早治疗的效果注定是不会太大的。
以癌症为例，我们知道癌症需经历从基因突变、癌性突变到癌细胞的发展阶段，绝大多数情况下，一个癌细胞在我们身体里是很难存活的，那些侥幸活下来的通过自我繁殖长成一堆形成原位癌，但也存在很大的概率被人体内的免疫系统所围剿或杀死。
只有少部分会越长越大并且转移，最终摧毁人体。
人群中早期带有癌症的人数有很多，晚期癌症其实很少，而带有早期癌症的人最终死于这个癌症的机会极小。
因此，大部分人原本就不会从治疗中受益，只有那些少数会产生症状或死于该癌症的人才会从治疗中受益。
医学的进步与困惑并存。
如今，现代的医学科技将一个又一个挣扎的生命从死亡线上拯救下来，我们心存感激，但这并不代表其中不存在问题。
笔者认为，两个重要问题是我们在发展现代医学过程中需首要思考的。
其一，如果缓解病人的病痛是医学的初衷，那么今天的医学在没有病痛时介入，是否会背离其初心？其二，如果我们现在做的很多不是医学最初的愿望，那么医学又是如何走到今天这个样子的？笔者试图给出个人看法。
医学的进步为何有时事与愿违？我们本以为，科学的力量加上医学的善意就足以促使医学快速、健康地前行。
然而，我们忽略了权力和利益的力量，以及医学和理性、权力之间的关系。
正如英国皇家全科医学会前主席Iona Heath所说，“科技的发展实现了医学美好的愿望，但如果美好愿望跟利益相结合，弄不好就会沦为一剂毒药”。
通过解析科学、善意和利益三者之间的关系，我们发现医学的景象绝不是孤立的，也并非偶然。
其实，当今世界存在一个巨大的悖论：一种知识类型越是被理解为客观、中性、无私的，就越可能成为道德及政治行动的宝贵工具。所谓中性的知识就成了最能说服他人的工具。
由此可见，科学技术在微观层面的巨大成功，并不是它在医学每一个领域都必然有用的保证，只有适宜的，才是最好的。
医学的进步本身并没有错，人类一切活动以及这些活动的对与错，都与其背后的人息息相关。
医者固然对医学发展的方向负有责任，但是，如果说人类有一个统一的道德规范，那么在这个道德规范的制高点上也站不下几个人，我们没有理由要求所有的医者（包括医疗相关企业）都站到那里，而其他人就可以站在下面。
这是一个利益驱动的消费主义时代，医学不可能独善其身。
今天的医疗景象背后有其必然的理由，医疗的大变革需要大环境的变革。
现代医学的使命究竟是什么？它对医学科技发展的启示又是什么？这是全社会的命题，是整个科技发展的命题，不仅是医学的。
（作者系中国科学院深圳理工大学〈筹〉讲席教授，本报记者沈春蕾根据其在第三届清华会讲上的演讲整理）