张XX，女，61岁。18天前因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，术中中转开腹手术（具体原因不详）。16天前出现上腹部疼痛，呈胀痛，且腹腔引流管有黄色腹水流出，3天前患者腹痛症状加重，无恶心呕吐，无发热寒战，无胸闷心悸等症状。查体：T36.9℃，P98次/分，R14次/分，Bp130/70mmHg。全腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，右上腹经腹直肌线可见纵行胆囊切除手术瘢痕，长约12cm，已瘢痕愈合，外侧中下部可见穿刺引流管孔，未愈合，局部可见少许胆汁样液渗出。下腹部旁正中线可见纵形陈旧性子宫切除手术瘢痕，约10cm。全腹触诊稍韧，压痛及反跳痛阳性，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。肠鸣音较弱，约2次/分。肝功能检查ALT 75U/L，AST48U/L,TBIL 61.8μmol/L,DBIL 37.3μmol/L, IDBIL 24.5μmol/L;肾功能、凝血、血常规检查均正常。左右肝管汇合至肝门处肝总管及胆总管周围包绕大量水样信号显示不清（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。本例病人病史比较明确， 18天前因胆囊结石伴萎缩性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，术后出现腹部胀痛表现，且患者腹腔引流管有黄色腹水引出，符合胆道损伤的病史表现。全腹膨隆，全腹触诊稍韧，压痛及反跳痛阳性，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。提示患者有腹膜炎体征。本例病人肝功检查显示转氨酶、胆红素均有升高，提示患者肝功受到影响。B超检查显示大量腹水存在，MRCP检查示胆漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水，进一步证实患者存在胆道损伤。①有明确的胆囊切除手术史。②术后患者持续腹痛呈进行性加重。③腹腔引流管引流出黄色腹水。④MRCP检查提示胆漏。①胆管癌：黄疸进行性加重，少数可呈波动性，尿黄色深、粪便呈陶土色。剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛，向腰背部放射，伴恶心呕吐，食欲不振、消瘦、乏力。有时可出现胆管炎症状。肿瘤位于胆囊以下者可扪及肿大胆囊MRCP可确定病变部位和范围。②壶腹癌或胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。③胆总管结石：典型的表现为Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。血象增高，影像学检查可见结石影。④原发性硬化性胆管炎：是一种特发性淤胆性疾病，胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征与自身免疫性疾病、慢性肠源性感染、病毒感染等有关。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻。（1）胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断。预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术。（2）胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断。预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管。（3）结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄。
预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜；太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。（4）胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断。
预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
