消渴诊治精粹
消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿有甜味为特征的病证。早在《内经》即有“消渴”、“消瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”等名称。《金匮要略》有消渴篇，提出其病机为胃热、肾虚，并创白虎加人参汤、肾气丸等治方。《外台秘要》引《古今录验》最早提出本病尿甜。《诸病源候论》指出：“其病变多发痈疽”。宋代之后，以“三多”（多饮、多食、多尿）症状的偏重，将其分为上、中、下三消。金代刘河间《三消论》谓其病机主要是“燥热”，当以清热泻火、养阴生津为治则，并指出此病多变“聋盲”、“肺痿劳嗽”。
西医糖尿病、尿崩症等，可参照本节辨证论治。
【病因病机】
1．先天禀赋不足 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，藏精不足，精亏液竭而发为消渴。
2．饮食不节 长期过食甘肥，醇酒厚味，使脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴。
3．情志失调 过度的精神刺激，使气机郁结，进而化火，消烁肺、胃、肾之阴津，发为消渴。
4．劳欲过度 房室不节，劳伤过度，损耗阴精，致使阴津不足；阴虚则火旺，上蒸肺胃，终至肾虚肺燥胃热，发为消渴。
消渴的病机，主要在于阴津亏损，燥热内盛，且以阴虚为本，燥热为标。阴虚与燥热又互为因果，阴愈虚燥热愈盛，燥热愈盛阴愈虚。
病变的脏腑涉及五脏，但主要在肺、胃、肾，尤以肾为主。肺、胃、肾之间，常又互相影响。
消渴日久不愈，阴损及阳，可致气阴两伤或阴阳俱虚；亦可累及五脏，致精血枯竭，燥热内蕴，阴竭阳衰，而并发多种兼证。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）凡以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。
（2）初起可“三多”症状不显著，以肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格为首发症状，严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。由于本病的发生与禀赋不足有密切关系，故消渴病的家族史可供参考。
2．鉴别诊断
（1）口渴症：口渴症有口渴的临床表现，可见多种疾病过程中，尤以外感热病、蓄水症等，各有相应病证的临床表现。不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。
（2）瘿病：多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心慌等为特点，且无多饮、多尿，可资鉴别。
【辨证论治】
辨证要点 辨证首先应依据症状偏重区分消渴的类型。尽管多饮、多食、多尿往往同时出现，但通常把多饮较突出者称为上消，多食较突出者称为中消，多尿较突出者称为下消。其次应辨病机病位，上消以肺燥为主，多见肺胃燥热或肺燥肾亏；中消以胃热为主，多见胃肠燥热或胃热肾亏；下消以肾虚为主，多见肾阴亏虚或阴阳两虚。再次应辨标本主次，大体初病多以燥热为主；病程较长者，则阴虚与燥热互见；病久则以阴虚为主，或阴阳俱虚。此外，本病多发于中年以后，青少年少见；中老年患者兼证较多，青少年患者病情急重，均宜在辨证时注意。
治疗要点 本病基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法，但根据上、中、下三消不同，治疗有所侧重，如《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。由于本病兼证较多，还应针对具体病情，及时选用泻火、解毒、活血、补阳、涩精等法。
（一）上消
1．肺胃燥热
（1）临床表现：烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多，尿混色黄，身体渐瘦，舌质红，苔黄燥，脉滑数。
（2）治疗原则：清泄肺胃，生津止渴。
（3）代表处方：白虎加人参汤：粳米、生石膏各30克，人参、知母、生甘草各10克。
（4）加减应用
①临证时重用生石膏。
②上方酌加葛根20克，麦冬10克，以加强生津止渴。
③烦渴不止，小便频数，脉数乏力者，可选用玉泉丸或二冬汤加减。
2．肺燥肾亏
（1）临床表现：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，腰膝酸软，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。
（2）治疗原则：滋肾润肺，清热生津。
（3）代表处方：二冬汤：荷叶20克，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、人参、知母、生甘草各10克。
（4）加减应用
①临证时加生地黄、沙参各20克，以增强滋肾润肺作用。
②气虚甚者，可用玉液汤。
③干咳不止者，可用百合固金汤。
（二）中消
1．胃肠燥热
（1）临床表现：多食易饥，口渴引饮，大便燥结，或便闭不通，舌红少津，苔黄燥，脉实有力。
（2）治疗原则：滋阴养液，通腑泄热。
（3）代表处方：增液承气汤：生大黄、芒硝（冲服）、玄参、麦冬、生地黄各10克。
（4）加减应用
①原方可加黄连、栀子各10克，以清热泻火。
②过用寒凉出现脾胃气虚者，用七味白术散加减。
2．胃热肾亏
（1）临床表现：多食易饥，烦渴引饮，或牙龈肿痛，舌质红，苔黄燥，脉滑数或细数。
（2）治疗原则：清胃泻火，滋肾养阴。
（3）代表处方：玉女煎：牛膝、石膏各20克，知母、熟地黄、麦冬各10克。
（4）加减应用
①上方加天花粉20克，黄连、玄参各10克，以加强清胃养阴。
②腰酸、耳鸣、头晕者，加枸杞子、山萸肉各20克，以滋肾养阴。
（三）下消
1．肾阴亏虚
（1）临床表现：尿频量多，混浊如膏脂，或尿甜，口干唇燥，渴而引饮，腰膝酸软，头昏耳鸣，五心烦热，舌质红，脉沉细数。
（2）治疗原则：滋阴补肾。
（3）代表处方：六味地黄丸。
（4）加减应用
①阴虚火旺，失眠，遗精者，加龙骨、牡蛎各20克，知母、黄柏各10克。
②气阴两虚，乏力，气短者，加党参、黄芪各20克。
③尿量多混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子各10克。
2．阴阳两虚
（1）临床表现：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮干枯，腰膝酸软，咽干舌燥，形寒畏冷，阳萎不举，舌淡苔白，脉沉细无力。
（2）治疗原则：温肾滋阴。
（3）代表处方：金匮肾气丸。
（4）加减应用。
①如尿频量多，可加益智仁20克，覆盆子、桑螵蛸各10克，金樱子15克，以补肾固摄。
②阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。
【其他疗法】
1．兼证证治 若肾阴亏损，肝失所养，肝肾精血不能上承，耳目失养，可发白内障、雀目、耳聋，治宜滋补肝肾，可用杞菊地黄丸，或合养肝丸。若燥热内盛，阴津被灼，络脉瘀阻，营卫不行，蕴毒成脓，可发痈疽，治宜清热解毒，可用五味消毒饮。另可并发痨咳、水肿、中风、泄泻、厥脱等，参阅本书有关内容论治。
2．单方验方
（1）玉米须30克，水煎服，适用于轻型糖尿病。
（2）天花粉20克，水煎代茶，适用于消渴病烦渴喜饮。
（3）黄精30克，五味子10克，田七6克，水煎代茶，连服30日为1个疗程，适用于糖尿病无症状者。
3．饮食疗法
（1）猪胰焙干，研细末，每次6克，每日3次，适用于各型消渴病。
（2）兔肉250克，枸杞子20克，加水煮至烂熟，加蔬菜适量，油盐调味后，饮汤食肉，每日1次，适用于肾阴虚消渴。
（3）冬虫夏草10克，老雄鸭1只（洗净），将冬虫夏草纳入鸭腹内，加适量水炖熟，调味服食，每周2次，适用于阴阳两虚消渴。
（4）苦瓜250克，蚌肉50克，共煮汤，用油盐调味服食，适用于上消。
（5）南瓜200克，胡萝卜100克，粳米50克，共煮粥食，适用于中消。
【预防调摄】
1．本病饮食宜清淡，不可过饱，以适量米面，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋为宜，禁辛辣刺激，症状消除后，仍应饮食调养与善后治疗结合，以巩固疗效。
2．避免七情内伤，保持心情愉快，节制房事。
3．戒烟酒、浓茶、咖啡。
4．注意劳逸结合，慎起居，注意预防感染。（钟洪）