中医妇科学——常用辩证方法

1、下列各项，不属于肾阴亏虚，虚热内生，热伏冲任所导致的疾病是

A、崩漏

B、经间期出血

C、胎漏

D、月经过多

E、胎动不安

2、脾失统摄，冲任不固可导致的妇科疾病是

A、经间期出血

B、带下过多

C、经行吐衄

D、滑胎

E、经期延长

3、脾失健运，气血生化不足可导致的妇科疾病是

A、月经先期

B、胎漏

C、滑胎

D、胎萎不长

E、产后血晕

4、指出下列哪项不是气滞所致

A、痛经

B、经闭

C、子肿

D、经间期出血

E、不孕症

5、下列各项，不属于血瘀所导致的疾病是

A、月经过多

B、崩漏

C、月经先期

D、痛经

E、闭经

答案与解析

1、【正确答案】 D

答案解析：若肾阴虚生内热，热伏冲任，迫血妄行，发为崩漏、经间期出血、胎漏、胎动不安。

2、【正确答案】 E

答案解析：脾失统摄：脾气虚弱，中气不足，统摄无权，冲任不固，可出现月经过多、经期延长、崩漏、胎漏、产后恶露不绝、乳汁自出。

3、【正确答案】 D

答案解析：脾虚气弱，健运失常，气血生化不足而脾虚血少，冲任失养，血海不盈，可出现月经后期、月经过少、闭经、胎萎不长、产后缺乳。

4、【正确答案】 D

答案解析：气滞证以全身或局部的气机不畅与阻滞为主要特征，气滞可引起月经后期、痛经、经行乳房胀痛、子肿、难产、缺乳等。气滞证常见“胸闷不舒，小腹胀痛，脉弦”。气滞证与肝郁证有一定联系，但在证候上也有所区别。

5、【正确答案】 C

答案解析：血瘀可引起崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、产后恶露不绝、胞衣不下等。血瘀证常见“刺痛拒按，痛有定处，腹内积块，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉涩或弦涩”。

要点一 常用辨证方法

妇科疾病的辨证主要以八纲辨证为纲领，以脏腑辨证和气血辨证为主要辨证方法，个别疾病如产后发热的感染邪毒证采用卫气营血辨证。临床上应根据月经、带下、恶露等期、量、色、质、气味异常的特点，生殖系统局部临床表现的特征，结合全身证候表现和舌脉征象进行综合分析，以辨明疾病的病性、病势、病位、病因和病机，为正确论治、选方用药提供可靠依据。

(一)脏腑辨证

脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行辨证分析。

1.肾病辨证

肾病主要表现为虚证，包括肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚，可导致多种妇科疾病，如月经先期、月经后期、月经先后无定期、崩漏、闭经、绝经前后诸证、带下病、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、子肿、阴挺、不孕症等。肾虚证必有“头晕耳鸣，腰酸腿软'。肾气虚常兼小便频数，精神不振，舌淡苔薄，脉沉细弱；肾阴虚常兼口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉细数；肾阳虚常兼畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苍白，脉沉细而迟或沉弱。

2.心病辨证

心病在现代妇科疾病谱也多见，如心神不宁，可见烦躁失眠、多梦、月经过少、闭经、胎动不安。心血瘀阻可见月经量少、闭经、痛经、产后腹痛、癥瘕等。心火上炎又可见烦躁易怒、口舌生疮、崩漏、月经延长、经间期出血、胎漏等。

3.肝病辨证

肝病主要表现为实证和虚中夹实证，包括肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等，可引起月经先期、月经先后无定期、痛经、闭经、崩漏、带下病、阴痒、妊娠恶阻、子晕、子痫、缺乳、不孕症等疾病。肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒”。肝气郁结者常兼时欲太息，食欲不振，脉弦；肝郁化火(热)者常兼头晕胀痛，目赤肿痛，或头晕目眩，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦数；肝经湿热者常兼口苦咽干，便秘溲赤，带下色黄、臭秽，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。肝阳上亢为虚中夹实证，可见头晕头痛，目眩心烦，舌红苍少，脉弦细或弦而有力；肝风内动是肝阳上亢进一步发展，常兼四肢抽搐，角弓反张，甚至昏厥，舌红或绛，无苔或苔花剥，脉弦细而数。

4.脾病辨证

脾病主要表现为虚证或虚中夹实证，包括脾气虚(胃虚)、脾阳虚(痰湿)等，可导致月经先期、月经后期、月经过多、崩漏、闭经、经行泄泻、带下病、妊娠恶阻、胎动不安、子肿、阴挺、不孕等。脾虚证多有“脘腹胀满，不思饮食，四肢无力”。脾气虚常兼口淡乏味、面色淡黄，舌淡， 脉缓弱；脾阳虚常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚则浮肿，舌淡，苔白腻，脉缓滑无力；脾虚湿盛者常兼头晕头重，形体肥胖，舌淡胖嫩，苔腻，脉滑。

5.肺病辨证

肺病在妇科较少见，可见于多经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通等。肺病多有“咳嗽喘满'。阴虚肺燥、肺失宣降等各有相应兼症。

(二)气血辨证

气血辨证是以气、血的生理、病理为基础进行辨证分析。气血由脏腑所化生并使之运行，又是脏腑功能活动的物质基础，故脏腑、气血的病变可相互影响。气和血关系密切，两者的病变也互相影响，气病及血，或血病及气。

1.气病辨证

(1)气虚证

以全身功能活动低下为主要特征。气虚可导致月经先期，月经过多、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝、阴挺等。气虚症常见“气短懒言，神疲乏力，舌淡苔薄，脉缓弱'。气虚证与脾虚证有一定联系，但在证候上有所区别。

(2)气滞证

以全身或局部的气机不畅与阻滞为主要特征，气滞可引起月经后期、痛经、经行乳房胀痛、子肿、难产、缺乳等。气滞证常见“胸闷不舒，小腹胀痛，脉弦”。气滞证与肝郁证有一定联系，但在证候上也有所区别。

(3)气逆证

气滞证进一步发展可出现气逆证，引起妊娠恶阻等。在气滞证的基础上，兼见咳逆喘息，或恶心呕吐，或头晕胀痛等症。

(4)气陷证

气虚证进一步发展可引起气陷证，导致崩漏、阴挺等。在气虚证的基上有头晕目眩、小腹空坠等症。

2.血病辨证

(1)血虚证

以血虚不荣、全身虚弱为主要特征。血虚可导致月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、胎萎不长、产后腹痛、不孕症等。血虚证常见“头晕眼花，心悸少寐，皮肤不润，面色萎黄或苍白，舌淡苔少，脉细无力。

(2)血瘀证

血瘀可引起崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、产后恶露不绝、胞衣不下等。血瘀证常见“刺痛拒按，痛有定处，腹内积块，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉涩或弦涩”。

(3)血热证

血热可导致月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝等。血热证常见“心胸烦闷，渴喜冷饮，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数”。

(4)血寒证

血寒可引起月经后期、月经过少、痛经、闭经、胞衣不下、不孕症等。血寒证常“小腹绞痛或冷痛、得温痛减，畏寒肢冷，面色青白，舌暗苔白，脉沉紧'。

要点二 月经病、带下病、妊娠病、产后病的辨证要点

1.月经病

月经病的辨证，以月经期、量、色、质的变化结合全身症状、舌脉，作为辨证的依据。若月经提前、量多、色淡质稀，伴神疲乏力，多为气虚；月经延后、量少、色淡红质稀，伴头晕眼花，大多为血虚；月经量多或日久不止、色深红质稠，多为血热；月经延后、量少色暗，喜温畏寒，多为血寒；月经量多、色紫暗、质稠有血块，大多为血瘀；月经初潮年龄过迟，周期不定、量少色淡，常为肾气未充，冲任不盛或脾肾亏虚，气血生化不足；月经提前或延后、经量或多或少、色紫红有块，伴胸胁作胀，大多为肝郁；月经提前或延后、经量少、色淡暗质稀，伴腰酸大多为肾虚；月经延后、经行下腹冷痛、拒按，得热则减，大多为实寒；经行或经后下腹冷痛，形寒畏冷，按得热则减，大多为虚寒；经行下腹刺痛，经量多、色紫红有块，块下痛减，大多为血瘀。

2.带下病

带下病的辨证，应以带下量、色、质、气味的变化结合全身症状、舌脉作为依据。一般而论，带下量多、色淡质稀无臭为虚证；带下量多、色黄质稠、有秽臭者为实证；带下量多、色白、质清稀如水，多为阳虚；带下量多或不多、色黄或赤白带下，质稠多为阴虚夹湿；若带下量多、色淡黄或白、质稀无气味，伴神疲乏力多为脾虚；带下量多、色黄或黄白、质黏腻、有臭味，多为湿热；赤白带下质稠或带如脓样，有臭味或腐臭难闻，多为湿毒；带下量明显减少，甚至无带，大多为肾精亏虚，天癸早衰，任带虚损。

3.妊娠病

妊娠病涉及孕妇、胎儿两方面，故妊娠病的辨证，首先应分清属母病或胎病。因母病而胎不安，孕后经常腰酸胀坠，有堕胎或小产史，大多属肾虚；孕后小腹绵绵作痛，大多属虚证。同时应辨明胎儿情况，以明确胎孕可安，还是当下胎益母。如孕后阴道流血量少，无腹痛，或轻微腹痛、胎儿活者，可安胎；若阴道流血量多、腹痛阵阵、胚胎或胎儿已死，或异位妊娠，则应去胎益母。如为子满病证，还须辨清有无畸形胎儿再论治。

4.产后病

多虚多瘀为产后病机特点，因此产后病辨证应四诊八纲结合“产后三审”，即根据恶露的量、色、质和气味；乳汁多少、色质；饮食多少和产后大便、腹痛状况并结合全身证候舌脉为辨证依据。如恶露量多或少、色紫红、有块、小腹痛拒按，多属血瘀；恶露量多、色红有臭气，多属血热；恶露量多、色淡质稀、神疲乏力，多属气虚；产后大便干涩难下，大多属津血不足；乳汁甚少、质稀薄，食少神疲、面色无华者，多属气血虚弱。

要点三 辨病与辨证

辨病和辨证是两个密切相关的思维过程，也是中医诊断学的核心。

病是整体，证是当前病位与病性的本质。病和证之间存在着千丝万缕的联系。由于致病因素不同，患者个体差异，环境和诊治情况等不同，一种疾病可存在几种证。如妊娠恶阻，可见脾胃虚弱、肝胃不和、痰饮停滞等证，但均从属于妊娠恶阻病。同时这些证也不是固定不变的，随着病情的变化而变化，妊娠恶阻，无论何种证型，当呕吐不止，饮食少进而导致阴液亏损时，均可出现气阴两亏的证候。然而同是一证，又可见于不同疾病中，如气虚证既可见于月经先期、月经过多，也可见于崩漏、子宫脱垂等疾病。因此妇科临床有同病异治、异病同治等法。辨病与辨证，又可分中医辨病与辨证结合和中医辨证与辨西医病结合。

1.中医辨病与辨证结合

中医辨病与辨证结合是指先辨中医之病，后辨中医之证。如妇科临床诊治时，通过四诊所得到的临床资料，进行分析，以明确是什么病，然后根据中医辨证体系，运用脏腑辨证、气血辨证、冲任督带与胞宫辨证等方法，辨证明确后施以治疗。但有时在疾病发展过程中，病证可出现传变。如产后发热病之感染邪毒型，在治疗过程中，可出现温热病的发展过程，针对此变化可运用卫气营血辨证采用相应治法。一种症状在某些情况下既可单独作为病，也可是其他疾病中的一个症状表现。

2.中医辨证与辨西医病结合

中医辨证与辨西医病，虽然这是两个截然不同的理论体系和思维模式，但长期以来妇科临床在对某些疾病的分析处理时，把这二者有机地结合起来进行施治取得了一定的疗效。

(1)辨病基础上分型治疗

先西医诊病，然后根据中医理论以中医学术体系为基础选择脏腑、气血、经络等辨证方法分型治疗。如不孕症辨证分肾虚、血瘀、肝郁、痰湿阻滞等证治疗；多囊卵巢综合征主要病因为肾虚、血瘀、肝经湿热、痰湿阻滞等，临床可按病因分型辨证治疗。由于西医之病有诸多症状，而其症状既可能是中医之病又可能是中医之证。如盆腔炎有发热、腹痛、白带增多、月经失调、炎性包块、不孕等症状，这些症状分属于中医“热入血室”“带下病”“月经不调”“癥瘕”“不孕”等病证，因此治疗可根据中医之病而辨证论治。

(2)按中医病因病机本质论治

西医疾病如子宫内膜异位症是由于部分有功能的内膜周期性出血，蓄积于局部，引起周围组织纤维化而粘连。对此中医认为其病机本质是“离经之血”所致。因此，血瘀是内异症之中医学论病析证的主因。由于血瘀成因不同，临床又有气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、瘀热互结、肾虚血瘀等证型。而分别采用理气活血、散寒活血、益气活血、清热活血、补肾活血等法治疗。但中医辨证与西医辨病的结合需注意病与证之间的密切关系，既从整体调治，又从局部病损施治，特别要抓住该病的病机本质治其本。

(3)中医辨证论治与分阶段论治结合

由于疾病本身是多样、多变的，所以临床往往根据疾病发展及演变特点进行分阶段辨证论治。如妊娠高血压疾病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为其主症，并伴有全身多脏器的损害，本病属于中医学的“子肿”“子晕”“子痫”范畴。子肿阶段分脾虚、肾虚、气滞三型辨证施治；子晕阶段分肝阳上亢、阴虚肝旺、脾虚肝旺三型辨证论治；子痫阶段分肝风内动、痰火上扰等型辨证治疗。

(4)辨西医病因病理专方论治

在子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、不孕症、妊娠高血压等疑难疾病的中医辨证论治中，均可根据其病的特点及病因病理设专方治疗。如在多囊卵巢综合征、排卵障碍性不孕症的辨证治疗中，因西医病因均为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，中医辨证论治时常根据中医学对该轴功能失调的认识，确立治法，设置专方如天癸汤、促排卵汤等，并结合妇女月经周期阴阳消长的变化规律，于月经周期之不同时期在专方的基础上采用周期性给药方式。这样可扬中医之长，也是中医辨证论治在妇科疾病治疗中的发展和完善。又如对免疫性不孕的治疗中，有时患者无任何症状可辨，中医学也可以从该病的病因病机理论入手，拟立专方施治。上述中医辨证与西医辨病结合的各种方法，有利于中医辨证的研究和发展，更有利于中医妇科学术精华的发挥，为现代妇科医疗服务。