【每周一例】69期讨论实录 两肺结节，咄咄逼人
06.24
肺部影像联盟
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病例资料
公众号精选留言
良孑
胸膜下结节，复查后显著增多，血道来源，空洞壁上有多发坏死小空洞，定性化脓性感染，考虑奴卡，粒细胞是升高的，结节无晕曲霉可排除
哦落花时节
中年女性，溶血性贫血激素治疗，体重减轻，糖类抗原125升高，影像表现:右肺纵隔胸膜、肋间胸膜、叶间胸膜多发结节影，延迟强化，伴液气胸形成，复查后胸膜结节及肺内病灶增多，病人血象高，且高热，感染性病变可能，胸膜转移瘤不除外，建议抗感染后复查
三个石头
胸膜下多发结节，边界清，增强扫描周围强化。左侧胸腔积液。20天后影像明显进展，多发空洞。临床使用激素，贫血，免疫力低下，考虑血流感染性变，真菌。具体哪一类不知道
joyzhy
中年女性 发热，临床支持感染，有激素使用时，右肺血行结节、左侧胸膜、叶间裂多发结节，增强扫描环形强化。20天后病灶增多、部分增大，部分结节成厚壁空洞样改变。 考虑 非感染性疾病 1肿瘤，均为转移，分布符合、结节膨隆、边缘界限清晰，符合，增强扫描环形强化符合，但是短期增多、增大和临床不太支持。2 血管炎，结节、空洞符合，但是胸膜及叶间裂受累没见过，且有激素使用，不应该加重，不符合。感染性病变 1结核，形态单一、结节为主，空洞厚壁，不太符合。2 努卡，可以血播，可以结节、空洞，有免疫下降、低蛋白基础，符合。但累及胸膜、叶间裂，没见过。3真菌，血道结节，外带、晕，病人免疫应该更低才对。不太符合。 最后考虑 机会性感染，努卡？ 转移瘤待排。
没意见
感染没问题，来源血道，气囊、脓胸，菌种难定，范围：金葡、肺克、努卡
若晗
左肺病灶，治疗后，病灶扩大，长期服用激素病史，见多发小脓腔，TB阴性，考虑感染，病原菌，奴卡可能
谢加平
前后对比考虑双肺感染性病，右肺多发结节坏死小空洞明显，其中左肺下叶坏死区出现气泡悬浮征，前片左侧液气胸，综合考虑双肺放线菌病！
一切∮随缘
双肺多发大小不等结节，边缘清楚，部分结节边缘光滑，呈类圆形，以胸膜胸膜下分布为主，部分融合成片状，部分结节内伴有空洞，薄壁光整，增强后环状强化，内部可见低密度坏死，坏死边界清楚，左侧胸腔积液，左侧胸膜下气肿，20天后，病变有进展，左下肺实变增加，部分多发空洞，临床:中年女性，亚急性起病，有贫血，血象增高，肿瘤标志物略高，抗炎治疗后体温下降，影像进展，考虑1:结核2:奴卡3:隐球菌鉴别:淋巴瘤，GPA。
宇宙
两肺及左侧胸膜多发结节，左下液气胸，20天后复查进展，部分空洞，血道分布，左下实变，考虑血流感染性病变，免疫缺陷，激素治疗，努卡？真菌？Ca125增高，不排除转移
采莲
中年女性，乏力三个月，伴左侧胸痛20天，发热10天。诊断为溶血性贫血。血常规白细胞升高，血红蛋白和红细胞降低，ca125升高。第一次CT左侧胸膜（侧胸膜及纵隔胸膜）多发结节，大小不一，叶间裂也多发结节，强化明显，左侧少量胸腔积液左肺压缩性不张，留置胸腔闭式引流管一枚。第二次复查CT，间隔20天，左侧胸膜下结节明显增多，增大，右肺内及胸膜下多发结节，有空洞，病情进展迅速，考虑特殊菌感染？金葡菌肺炎？转移瘤代排？
红日东升
中年女性，亚急性发病，Tmax39，体重下降，溶血性贫血病史激素治疗，白细胞升高，T-spot阴性。双肺多发结节伴空洞，左侧胸膜下为著，20天后进展，均质强化，未见明显气液平，左侧胸腔积液。符合感染性病变，结合激素使用史，考虑慢性低毒力化脓性感染，奴卡菌感染可能。鉴别，隐球菌感染。
丁啸
影像：两肺多发结节，胸膜下、叶间裂旁较多，边缘光滑，病灶主要位于左肺，右肺有少许。有胸膜受累，左侧见胸腔积液以及少许气体，有闭式引流管置入。20天后进展，病灶增多，左下肺出现片状实变，内有多发小空洞形成。右肺部分结节出现空腔/空洞。影像的特点，有血道，或者淋巴道播散，有实质病变，也有胸膜受累。
临床：患者既往有溶血性贫血病史，服用激素及免疫抑制剂。近期出现发热，肺部阴影，需考虑机会性感染：常见的结核、奴卡、PCP、巨细胞病毒等。
然后看哪些感染可以这样，这个病程是亚急性的，金葡、肺克一般比这个快多了；PCP，巨细胞这些影像一眼排除了；结核是需要鉴别下，结核T-SPOT试验阴性，白细胞明显升高。血结果不太支持结核。而且这样的多发结节团块，血道或者淋巴道分布的，结核也不符合,至少罕见。那么这样亚急性，多发结节团块，血道或者淋巴道分布的，有又实质受累的。奴卡可以。
不过我还想到了另外一种一元，就是假设这次疾病和溶血性贫血也是一元。那么引起继发性溶血性贫血的肿瘤，常见的是淋巴瘤，同时淋巴瘤也可以引起发热。也可以引起肺部多发结节，可以侵犯间质和胸膜。但又有疑问的地方是患者骨穿没查到淋巴瘤表现，那么除非不是全身性的，而是肺原发的淋巴瘤，但肺原发的淋巴瘤引起溶血性贫血的相对较少。
所以，奴卡、淋巴瘤都有可能。肯定是二者之间。
病史提到“给予抗炎对症治疗，体温降至正常”，奴卡对部分抗生素有效，淋巴瘤对抗生素无效。这方面是支持奴卡的
神龙
双肺多发结节，左肺为主，部分位于胸膜，部分结节有空洞，左侧有气胸，胸腔积液，结节多呈环形强化，20天后进展，结节增多，增大，部分结节还有栽赃，按进程不符合癌啊，按临床有感染，还是想考虑特殊感染病变，结核临床不符合，金葡菌？努卡？鉴别转移癌。
弯弓射大雕
中年女性，胸痛20天，发热10天。有溶血性贫血，白细胞↑，ca125升高。左侧胸膜下及叶间胸膜见多发大小不一的结节致密影，增强有强化，20天后复查，胸膜下结节明显增多、增大，有明显进展，考虑1、淋巴瘤。2、转移瘤待排。3、奴卡
熊桅老师点评
第一个关注宿主；可能是具有血播能力的化脓性机会性细菌感染。金葡的血播和外伤、糖尿病更相关；我觉得第一个定到血播、感染、机会性、化脓。细菌就是奴卡、红球这些。结核不太常见这样。真菌的话，丝状真菌不符合；酵母菌的话，念珠菌影像和危险因素不符合。隐球菌也比较少这么广泛胸水吧。双相真菌比较罕见。先不考虑。进展来看，其实是亚急性过程，不是太快，也就是常见的细菌感染不符合。比如金葡、肺克的血播不符合，具有一定形成肉芽肿倾向，双相真菌一般都是地方性的，包括：马尼、组织胞浆、芽生、球孢子、副球孢子等，均不首考
尹发友老师精彩分析
一．临床方面：43岁女，乏力3个月，左侧胸闷胸痛20余天，发热10余天，骨穿溶血性贫血，激素治疗50天，血常规示重度贫血，白细胞总数及中性粒明显增高，体重下降，肿标仅125增高，CEA不高，其他未查。
二．影像表现：
第一次CT:胸膜及叶间胸膜下多发结节，增强后轻中度强化。肺内多发结节样改变，部分伴空洞形成。左侧液气胸置管，左侧腋窝淋巴结显示增多，略增大。
第二次CT(20天后）：胸膜及胸膜下结节明显增多增大，肺内结节增多增大，空洞更明显，注意空洞内未见液平面。
三．根据影像及临床初步诊断：
亚急性化脓感染伴血播（病原体应该是机会性细菌感染，奴卡？结核，隐球，白念等真菌不敢除外）
诊断依据：
1. 白细胞及中性粒明显增高，发热10余天，最高体温达39度，病程为亚急性病史。
2. 影像改变肺内多发结节并部分空洞出现，CT复查病灶进展明显，空洞增多增大。
3. 感染的基础原因：溶血性贫血，重度贫血，使用激素50天。
下一步，需要查隐球荚膜试验，G试验，血培养等。
四．鉴别诊断：
1、转移瘤合并感染。
支持的地方，胸膜及叶间胸膜多发结节，部分似累及胸膜的，增强后有强化。
不支持的地方，CEA不高，无明确原发肿瘤病史，进展太快不符合！
下一步需要详细询问病史，全面查肿瘤标志物，腹部CT增强，必要时ＰＥＴＣＴ扫描。
2、肺克、金葡等急性感染并血播，影像不典型，临床及病程均不符合，无糖尿病等基础疾病。所以可基本排除。
3、肺梗塞合并感染，影像与临床都不是太符合，可结合增强后肺动脉显示情况确诊或排除。
4、隐球形态分布不是太支持，隐球很少胸腔积液，故可能小。至于白念、结核，其他真菌，放线菌等不敢完全排除，但可能性不大，需依赖其他检查结果进一步明确。
综上所述：该病例感染是一定存在，至于是一元感染，还是二元肿瘤基础上合并的感染，需要进一步检查明确。这是临床思路。至于读片结果，就目前现有的资料倾向于一元，亚急性化脓感染伴血播可能大。
病原菌，奴卡可能大（胸膜下多发结节，肺内多发结节，进展为亚急性，空洞出来时间长短不一。有较长时间激素使用史，注意空洞出现于两周左右这一时间段。有胸腔积液。）
编辑：韩思圆、严正平
审核：徐 晓