蛛网膜下腔出血患者颅内压增高程度和预后相关

PMID: 33846900

DOI: 10.1007/s12028-021-01221-4

导读

Giorgia 等人探讨了aSAH患者中ICP升高程度、持续时间和远期神经功能预后之间的相关性，并用彩色编码图来示意，结果发表在2021年4月的Neurocrit Care上。

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研究背景

动脉瘤蛛网膜下腔出血（sSAH）是指动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，破裂出血后最初几天是再出血高峰。因此应尽快行动脉瘤栓塞或夹闭，此后的治疗关注预防或治疗并发症，尤其是迟发性脑缺血（DCI）。颅内压增高因发生率高达81%，因此也是需要关注的重点。aSAH患者ICP升高的管理参照颅脑损伤（TBI）的推荐，即ICP持续升高超过20-22mmHg应积极处理。尽管指南推荐的干预阈值仍是一个固定值，但已有研究证明“ICP dose”(即结合ICP升高的程度和持续时间)可更好的量化评估TBI患者的ICP。Güiza等人提出的方法可量化评估ICP升高的程度和持续时间和TBI患者长期神经功能预后存在相关性。而对于aSAH仍缺乏ICP阈值的大型流行病学研究。因此本研究假设ICP dose这个概念可应用于aSAH患者，其和患者预后之间的关系可用Güiza等人介绍的方法来进行评估。

方法

  • 回顾性研究来自2010-2016年来自 Innsbruck医学院神经外科、神经重症监护室的46例患者，以及2009-2013年入住意大利San Gerardo大学医院的ICU的52例患者。

  • ≥18岁行开颅动脉瘤夹闭或血管内栓塞治疗的aSAH患者，同时行ICP（脑实质探头）监测（见图1.）

图1. 两家中心的患者入排情况

  • Innsbruck医学院对入院时Hunt-Hess评分4-5分、24h内神经功能恶化、临床和影像学检查提示ICP增高趋势的患者行脑室外引流和ICP监测。

  • San Gerardo大学医院对行脑室外引流后WFNS评分≥3分或Fisher评分低、早期（最初12-24h内）出现神经功能恶化的患者进行ICP监测。

  • 排除行去骨瓣减压或入ICU时就已经垂死的患者。

  • 研究纳入患者年龄、性别、改良Fisher评分、Hunt-Hess评分、WFNS评分、镇静前GCS评分，同时持续监测ICP和平均动脉压（MABP），记录外科治疗（栓塞vs夹闭）的适应症和时间、ICU住院期间CSF引流量、DCI或迟发出血的表现，以及入ICU时所有量化疾病严重程度的评分。

  • DCI定义为出现新的局灶性神经系统症状或意识水平下降（GCS下降≥2分或神经功能恶化≥1h）或CT/磁共振上出现不能解释的新发梗塞灶。

  • 所有患者均使用镇静药和升压药。有经验的神经外科医生评估12个月时的GOS评分。记录每天ICP>20mmHg和MABP>80mmHg的时间和占比。采用Güiza等人的方法来分析aSAH患者ICP dose和神经功能预后之间的关系。该方法计算生成一个2D彩色编码图代表某一ICP数值出现的频率（持续的时间）和长期神经功能预后（12个月时GOS评分）之间的相关性。预后不佳患者中常出现的ICP dose（ICP数值和持续时间）用红色表示，预后良好患者常出现的ICP dose用蓝色表示。预后良好和不良的患者中都会出现的ICP dose用绿色和黄色表示（从红色渐变到蓝色）。文中作者将GOS良好（蓝色区域）禾GOS不良（红色区域）之间的区域称为“过渡曲线”。

  • 计算每位患者监测期间在红色区域的ICP dose的累积比例，根据过渡曲线算出患者的ICP压力-时间负荷。

  • 为进一步验证彩色编码图及已知的校正因子，用校正年龄、DCI和GOS后的多因素Logistic回归评估ICP压力负荷和预后之间的关系。结果分为2类，分别是良好（GOS4-5分）、较差（GOS1-3分）。

结果

患者的临床特征和预后见表1.。两个中心的患者都在年龄、性别、改良Fisher评分、WFNS评分、GCS评分、Hunt-Hess评分上没有明显差异。

表1. 患者临床特征和预后

两个中心患者栓塞或动脉瘤夹闭手术的比例差距较小(分别p = 0.13 and p = 0.17, OR = 1.69)基本类似。Monza中心，再出血的发生比例更高（p = 0.01; OR = 3.02)；但DCI发生率类似(p = 0.30; OR = 0.77)。

Innsbruck和Monza脑实质探头监测的平均时间分别为14±7天和5±2天(p < 0.001;A = 0.93)。在监测的第一周内，患者累计ICP>20mmHg比例分别为2.4%和1.6%(p = 0.38; A = 0.52)， Monza中心患者在监测第1天时ICP>20mmHg的累计时间更高（p=0.04，A=0.40），而Innsbruck中心在监测的第6、7天时ICP>20mmHg的累计时间更高（分别为p=0.03，A=0.61和p=0.01，A=0.68））。Innsbruk中心患者在监测前5天中MABP更高(第1-4天p < 0.001，A > 0.9；监测第5天p = 0.002，A = 0.8；监测第6天p = 0.37，A = 0.76 ；第7天p = 0.44，A = 0.58)见图2.。

图2. 使用镇静和血管活性药物的患者总天数，a是镇静药，b是升压药

ICU住院第1周，Innsbruck中心相比Monza中心患者镇静药物应用时间更长（p < 0.001; A = 0.77），中位时间分别为7（7-7）天和6（4-7）天。同样地，Innsbruck中心升压药应用时间超过Monza (p = 0.008; A = 0.69)，别分为7（6-7）天和6（4-7）天，见图2.。最后，Innsbruck中心患者CSF引流量在ICU住院第1周引流更多(p < 0.001; A = 0.77)。12个月时神经功能预后两个中心之间没有明显差异（χ2检验比例：GOS1-3分时分别p = 0.53和p = 0.79，GOS4-5分时p = 0.53和p = 0.79；OR=0.87）

ICP累积负荷视觉图

彩色编码图显示ICP dose和12个月时神经功能预后之间的时间-程度存在相关性，见图3.

图3. 特定ICP数值持续时间的累积数值和GOS之间的相关性示意图

预后良好和预后不良之间的区域用半指数过渡区区分。Innsbruck中心对应的图中发现ICP 10mmHg持续350min到15mmHg持续10min区间内预后呈现逐步指数下降；Monza中心从5mmHg持续160min到15mmHg持续5min预后呈现急剧下降。Monza中心没有足够的患者经历持续ICP升高，因此计算时彩色编码图有一部分是白色的。排除再出血或DCI患者后，ICP dose（即ICP升高程度、持续时间）和12个月GOS评分之间的时间-程度关系仍保持不变，见图4。Monza中心排除再出血或DCI后，从A到B图看，其过渡曲线从更高的数值出现过渡曲线的下降，即从5mmHg持续340min到15mmHg持续15min。

图4. 两个中心过渡曲线的对比。曲线代表从蓝色（预后良好）到红色（预后不佳）的变化。A图纳入所有患者，B图排除再出血或迟发缺血的病历

多因素Logistic回归分析

结果显示ICP 压力时间负荷曲线和12个月神经功能预后之间存在独立相关性(Innsbruck: OR = − 4.80 95% CI− 8.26 to − 1.32, p = 0.007; Monza: OR = − 5.11，95% CI − 8.38 to − 1.84, p = 0.002; 见表2.).

表2. ICP压力-时间累积协变量的多因素Logistic回归分析

鉴于2个中心在监测时间上的差异，Innsbruck中心因只监测1周数据进行了额外的分析，ICP压力-时间负荷和神经功能预后之间的相关性仍存在（p = 0.03）。两个中心均没有发现ICP>20mmHg比例和神经功能预后之间的相关性（见表3.）

表3. ICP>20mmHg的时间占比协变量的多因素Logistic回归分析

结论

ICP does（即ICP升高程度及持续时间）和神经功能预后之间的相关性，已在TBI患者中得到验证，可能也可以应用于aSAH患者。本研究结果显示ICP dose对aSAH患者功能神经预后有较强的预测价值。

秦宣锋

博士，复旦大学华山医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗

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