因为这起医疗事故 两名护士被取消执业资格！

手术核查有多重要？这例一级甲等医疗事故就是明鉴。

新闻回放

原标题：女子术后纱布留体内死亡 被定性一级甲等医疗事故

近日，中国之声播出了《四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡，谁应该对死者承担责任？》的录音报道，引起社会广泛关注。这起因手术滞留在患者体内的三块纱布，夺走了一个鲜活生命的悲剧，经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定，被定性为一级甲等医疗事故。

在死者袁xx肠道内的三块纱布，是2018年6月6日在攀枝花宏实医院做“剖宫取胎术”时遗留的，就是这三块纱布，最终引发患者感染性休克、导致死亡。构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任。攀枝花市卫生计生委，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，责令当地卫计委对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理：吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》；吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》；吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》；吊销巡回护士周燕《护士执业证书》；暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动——来源：中国之声

点评

三块纱布，夺走了一条鲜活的生命，毁了一个家庭。三块纱布，让一个医院，让三位手术者就此失去了执业资格。

教训是惨痛的，代价是沉重的。

事发医院在这起医疗事故中暴露出的问题，并不复杂，调查结果证实：该医院存在着手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。而在此次手术更换手术包过程中，没有严格执行手术室管理相关制度，是导致这起医疗事故的主因。对于这例严重的一级甲等医疗事故，卫计委对其处理结果也是相当的严肃与严厉。

据当地卫计委官网透露，攀枝花市卫生计生委依据《执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理：

1．吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。

2．吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。

3．吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。

4．吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。

5．暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。

这起医疗事故，固然有医生的责任，但对手术安全核查负重要责任的器械护士和巡回护士，更是难辞其咎。当然，这起医疗事故，也让两名手术室护士付出了沉痛的代价，直接被吊销了执业证书，直接影响到两名责任护士的职业生涯。

这起医疗事故，患者付出生命的代价，医生护士被吊销执业证书，以前车之鉴，再次为医护人员验证医疗护理核心制度《手术安全核查制度 》的重要性。

手术安全核查制度的定义和要求是什么？

1.定义  

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

2.基本要求

1）医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2）手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3）手术安全核查表应当纳入病历。

手术室如何展开手术安全核查工作？

1.安全核查人员

手术室安全核查，由手术护士、手术医生、麻醉医师共同对患者的身份识别、手术部位和手术耗材等进行核查。

2.手术安全核查流程

由麻醉医师或手术医生主持，根据所在医院规范，在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前，由麻醉医师、手术医生和手术室护士根据《手术安全核查表》内容逐项核查。离室前核查结束后，由三方签名确认。

（图片来源见水印）

3.手术物品清点核查时机

即“两前”“两后”：手术开始前、关闭体腔前，关闭体腔后、缝合皮肤后。

医院管理层面如何进行专题管理？

这例一级甲等医疗事故，不仅对事发医院是一个沉痛的经验教训，对当地各级医院都敲响了手术安全核查之警钟。该市、区两级卫生计生行政部门也按照市委、市政府要求，深刻吸取教训，举一反三，在全市卫生计生系统开展医疗安全专项治理工作，以切实维护人民群众生命健康。

如何跟进手术患者安全核查？主要做好以下三个方面。

建章立制

严格执行《手术安全核查制度》，严格落实手术安全核查。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

专题培训

各级医院/科室，尤其是手术科室，要针对这例一级甲等医疗事故，作为典型安全案例进行专题安全培训和学习，对全院医护人员敲响手术安全警钟，学习借鉴，严防医疗事故。

督导检查

医院管理层面针对手术患者安全核查问题，进行有针对性的手术室安全核查，做好督导和监管，严防手术安全事故，引以为戒。