浅谈体感诱发电位
来源：一米六九
体感诱发电位（SEP），是指躯体感觉系统的外周神经部分在接受适当刺激后，在其特定的感觉神经传导通路上记录出的电反应。主要反映周围神经、脊髓后索、脑干、丘脑、丘脑放射及皮质感觉区的功能状态。根据在受到刺激后诱发电位出电位的潜伏时长短不同，可分为短、中、长潜伏期诱发电位，其中短潜伏期体感诱发电位（SSEP）受到的影响因素相对较少，波形较稳定，可反复记录，因此在临床上应用的最多。
感觉传导通路
与躯体感觉传导通路有关的解剖通路主要有两条，即后索内侧丘索投射系统和脊髓丘脑投射系统。前者主要传递由关节、肌肉、肌腱等组织传入的深感觉信息，是体感诱发电位的主要传导通路。后者主要传递痛觉、温度觉和触觉，其主要与体感诱发电位中的中长潜伏期诱发电位有关，而与短潜伏时体感诱发电位无关。目前临床上常用的体感诱发电位主要为：上肢正中神经和尺神经体感诱发电位，下肢胫神经和腓神经体感诱发电位。
01上肢正中神经体感诱发电位
一、检测方法
1、通常对腕部正中神经，选用方波脉冲电刺激，一般强度在周围神经动作电位波幅仅为其最大值的50%时，SEP的波幅可以达到最大，实际操作中以肌肉抽动阈值以上数毫安即可。刺激频率为1~5Hz。
2、记录电极通常是Erb点，颈椎棘突（C7或C5）及头部C3’或C4’（10/20系统中央区C3或C4后2cm处）；参考电极置于Fz。
（国际脑电图10/20系统，以及各种诱发电位常用记录部位及其电极的位置）
3、每侧至少测试两次，每次平均500~2000次，以确保结果的可重复性。
（右侧正中及尺神经刺激检测SEP的示意图）
二、波形的命名和可能的起源
SEP各波通常是以其极性（波峰向下为P，向上为N）和正常平均潜伏期而命名。例如潜伏期为9ms，波峰向上的波称为N9。
正中神经刺激：对侧顶点C3’或C4’记录（头参考）的主要电位是P14、N20、P25、N35；周围电位是同侧Erb点记录电位N9和C7记录电位N11、N13。
可能的起源：N9在肩部至臂丛入口处；N11在颈部至颈髓入口处；N13为颈髓后角突触后电位；N14在枕骨大孔处至内侧丘系入口处；N20可能起源于一级体感皮层（S1区）；P25多数人认为是一级体感皮层（S1区）的另一个反应波，N35可能与细纤维经丘脑腹后外侧核投射到一级体感皮层（S1区）有关。
（正常人正中神经SEP）
02下肢胫神经体感诱发电位
一、检测方法
1、通常对踝部胫神经，采用与上肢体感相同刺激方法刺激。
2、记录电极通常是头部Cz’（头顶正中后2cm处）；L3（第3腰棘突）；参考电极置于FPz’（额极正中后2cm处）。
3、每侧至少测试两次，每次平均2000~4000次，以确保结果的可重复性。
（胫以及腓总神经刺激检测SEP的示意图）
二、波形的命名和可能的起源
命名同上
胫神经刺激：顶点Cz’记录（头参考）的主要电位是P40、N45、P60、N75。
可能的起源：P40可能来自同侧头皮中央后回；N45可能来自顶叶S1后方；P60可能与顶叶偏后凸面有关；N75广泛分布，起源尚不清楚。
（正常人胫神经SEP）
03SEP异常的判断标准
1、潜伏期和峰间潜伏期>平均值+3SD为异常。
2、波幅的绝对值变异很大，如果临床上可以肯定为单侧病变，当波幅两侧差异超过50%时通常认为异常。波幅绝对值的侧间差过大，没有什么特异性，可能是中枢传导阻滞，也可能是神经元（或轴突）的大量丧失所致。
3、遗传性肌阵挛癫痫患者可出现特征性的“巨大”电位。
（国人上肢SEP峰潜伏期及峰间潜伏期正常值）
（国人下肢SEP峰潜伏期及峰间潜伏期正常值）
04SEP影响因素
1、年龄：一般7~8岁后才能获得中枢传导速度的正常值，老年人SEP波幅可增高。
2、性别：一般女性潜伏期和峰间潜伏期较男性短。
3、温度：检测中肢体温度应保持在34℃。
05SEP的临床应用
一、周围神经病
在多发性神经病和单神经病患者，头皮SEP可缺如或延迟。
二、神经丛病变
臂丛损伤后，必须对其预后进行评价。节后（纤维）损伤者经过手术治疗可望恢复，而有神经根撕脱者则预后极差。当临床上有感觉缺失体征时，如果SNAP正常，表明为节前（纤维）损害。SEP中N13减小反映整个臂丛受损，而N9减小则提示是节后损害。
三、多发性硬化
SEP的诊断价值在于临床上尚未表现出明显异常时显示多处病灶的存在。然而多病灶的存在并非多发性硬化所特有。
四、脊髓功能障碍
当脊髓肿瘤、畸形、或脊髓动静脉畸形累及后柱时，可出现SEP的异常。
五、脑干损害
在Wallenberg综合征，SEP可正常；但当内侧丘系受累时，SEP一般都异常。脑桥梗塞所致闭锁综合征，可能会出现SEP异常。
六、脑死亡
正中神经刺激时，大多数病人颈部的N13存在，其后的成分缺如，表明输入冲动可到达脊髓-延髓，但不能产生更高水平的大脑电活动。
七、手术监护
在脑外科、骨外科或脊髓外科手术中监测脊髓或脑的功能可减小神经的损害。
06小结
累及周围和中枢神经系统许多病变，通过SEP检测，有助于阐明其病理生理变化过程。然而，其特异性较低，所以，在应用过程中须结合临床及其他情况，才能发挥最好的效益。
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