高血压用药 13 问，临床难题一文解决！
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血压水平的分类和定义是什么?
根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》将血压分为正常、正常高值及高血压。按血压水平将高血压分为1，2，3级。
正常血压在 30 岁以下只需每两年测一次血压，30 岁以上则需每年一次；而正常高值在保持一个健康的生活方式的同时，每年至少量一次血压，如同时有糖尿病或肾病，就要配合药物治疗，将血压控制在 130/80mmHg 以下。
高血压患者需通过药物降压至 140/90 mmHg，患有糖尿病或肾病的降压至 130/80 mmHg，定期监测血压，轻度高血压每两月 1 次，中度每月 1 次，重度则每周 1 次。
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没有症状的时候
是不是可以不服用降压药?
不可以，各位病友还需坚持服药。其实当血压超过正常范围时，血压对心、脑、肾就已经开始产生侵害。
一些高血压患者平时不服药，当出现头昏或测血压升高时才服用降压药，一旦症状消失或测血压已恢复正常又不服用降压药了，这种做法是错误的也是十分危险的。因为停服降压药后血压又要再升高，这样反复升降最终将导致病情恶化。
正确的做法是当血压降到正常范围之后，可在医生指导下调整降压药，以维持量长期坚持服下去。
（图片来源：pixabay）
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降压药一般选择什么时候服用?
慢性高血压病患者一天 24 小时的血压水平是不恒定的，有两个高峰和两个低谷：早晨 9～11 时及下午 4～6 时为全天最高血压；中午 12 时～下午 2 时为第一个低谷，晚上 8 时后血压呈缓慢下降趋势，凌晨 2～3 时为最低。
所以要选择用药时间，一般第一次用药在早晨 6～7 时，第二次用药在下午 3～4 时。药效持续 24 小时的降压药，一般每天早晨服一次即可。
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常用的降压药物有哪些?
临床上一线的降压药大致分为五类：
(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：常用药物有贝那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利等;
(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：常用药物有缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等;
(3)利尿剂：常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺等;
(4)β受体阻滞剂：常用的药物有美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔、阿罗洛尔、拉贝洛尔等;
(5)钙离子拮抗剂(CCB)：常用药物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米等。
其他类型降压药则有：
(6)α受体阻滞剂：常用的有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等;
(7)复方制剂：如替米沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、复方降压片等;
(8)中枢降压药：如可乐定、甲基多巴等;
(9)直接血管扩张药：如米诺地尔、肼屈嗪等;
(10)中成药：如珍菊降压片等。
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一线降压药常见的
不良反应和注意事项是什么?
(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)&血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
这两类降压药常见的不良反应有高钾血症、血肌酐升高以及血管神经性水肿。ACEI 制剂发生咳嗽的不良反应时，可以选择 ARB 制剂替代治疗。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾患者禁用这两类药物。
(2)利尿剂
大剂量的利尿剂容易导致电解质紊乱，影响血钾、血镁、血钙的水平，另外也对尿酸及糖的代谢有一定影响，使用本类药物的同时要注意检查电解质、尿酸及血糖。
(3)β受体阻滞剂
服用本类药物可使心率减慢，严重的心动过缓如心率小于 50 次/分时忌用。支气管患者慎用，避免加重支气管痉挛。
应用任何一种 β 受体阻滞剂都应从小剂量开始，逐渐增加用药剂量至达到理想的治疗效果，然后改为维持剂量治疗。而停药时应逐渐减量，不可突然停药。
(4)钙离子拮抗剂(CCB)
服用该类药物的患者可能有头痛、面部潮红、心悸、踝部水肿、牙龈增生等不良反应，通常发生在用药初始阶段，不良反应一般较轻且短暂。
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为啥提倡小剂量联合应用，而
不是单纯增加某一种药物剂量？
单药治疗常常达不到降压目标，一味地将单药增大剂量易出现不良反应。为使降压效果增大而不增加不良反应，采用两种或多种降压药物联合治疗，目的是药物治疗作用相加，其不良反应可以相互抵消或者至少不增加不良反应。
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降压药缓释片与控释片的优点？
对服用方法有什么特殊要求？
缓释片与控释片具有减少服药次数、维持平稳有效的血药浓度、降低毒副作用和减少用药总量的优点。
服用控释片、肠溶片、胶囊剂以及大部分缓释片应与水整片吞服，不能掰、压或嚼碎，以免影响药物疗效。但也有部分缓释制剂可以掰开服用，如美托洛尔缓释片等。服用药物之前可咨询医生或药师。
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什么是药源性低血压?
药源性低血压即用药后引起血压下降(低于90/60 mmHg)，并且伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出现昏厥等临床症状。
部分高血压患者用药后血压下降过快或者下降幅度过大，出现不适症状，血压虽未达定义范围，亦可归入药源性低血压的范围。
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什么是体位性低血压?
如何预防和处理这种血压?
体位性低血压表现为乏力、头晕、心悸、冷汗、恶心、呕吐等。在联合用药、首次服用α受体阻滞剂类药物或加量时要特别注意。
体位性低血压的预防方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选择在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意。
发生体位性低血压时应平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。
什么是药源性高血压?
容易诱发高血压的药物有?
药源性高血压临床表现为用药后出现高血压，或高血压患者治疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血压危象。一般病情较轻，停药后可逆转，偶尔出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症。
容易引起血压升高的药物有：含钠盐药物、口服避孕药、糖皮质激素、非甾体抗炎药、单胺氧化酶抑制剂、促红细胞生成素、环孢素、甘草合剂和一些复方感冒制剂等。
高血压患者在服用这些容易升高血压的药物时应告知就诊的医生根据情况对降压药剂量进行调整。
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老年高血压患者
在治疗过程中应注意什么问题?
老年高血压患者在初始治疗应从小剂量开始，并且随后的剂量调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者，宜选用作用平和、缓慢的制剂，降压不能太快，降压程度不宜太大。
不应随便调整剂量和更换药品品种，有疑问时应该及时与医生或药师沟通。
高血压合并糖尿病
选择降压药物的原则是什么?
高血压合并糖尿病的患者属于必须高度重视的高危人群，需要积极预防、减轻肾病进展和心血管危险。ACEI 和 ARB 两类降压药物可预防微量白蛋白尿和糖尿病肾病的出现，并可减慢糖尿病肾病的进展。
因此这两类降压药物应作为高血压合并糖尿病患者的基础治疗，再加用钙离子拮抗剂、利尿剂等其他类降压药物联合治疗。
夏季高温天，降压药如何调整?
夏季由于人体出汗多，电解质和水分排出也增多，因此要减少利尿剂类降压药的使用，以防止出现脱水及低血钾。
夏天宜选用长效、缓释降压药：高血压患者夏天夜间睡眠质量差，常会出现夜间血压升高，因此，夏天更适合选用长效、缓释降压药物。长效降压药一天只需服一次，具有 24 小时平稳降压的作用，能更好地控制夜间血压，从而减少心脑血管疾病的发生。
患肠炎、腹泻的高血压患者不宜服用控释和缓释类长效降压药物。因为这些长效制剂需要在肠道缓慢释放药物以保持长效，肠炎、腹泻患者服药后会很快将药物排出体外，达不到长效目的，反而会因药物排出使血压升高。
如果在短时间内血压急剧升高，为了防止发生高血压危象或出现心力衰竭、肾功能衰竭等并发症，需要使用短效降压药，使血压在短时间内降下来。
β受体阻滞剂需要慢慢减量，因为突然停药会导致β受体阻滞剂撤药综合征，即血压比不吃药时更高，心律更快。
参考文献：
[1] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南( 2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.