绝处亦能逢生：那个脑转移的阿姨，再次“活”过来了！

看着李阿姨又能辛勤做家务的视频，作为主管医生内心还是很受鼓舞的，要知道，1年前的那次经历差点要了她的命！
01
2019.01.18

我们第一次碰面——好聚·好散

“老叶，收病人啦~”
“来了~”
来自病房里医护之间的吆喝。
43岁，中年女性，状态良好，内心窃喜（嘻嘻~），看着门诊病例提示乳腺癌脑转移，“李阿姨好，我是主管医师叶医生，有外院诊治的资料吗？”，“有的！”随即李阿姨拿出了内科书般厚的资料还有各种影像胶片给我。
好家伙！不看不知道，一看吓一跳！
详细看完李阿姨零零散散的诊治资料，并详细问诊后，李阿姨这几年实在太不容易了！
2年前李阿姨无意中发现左侧乳腺肿物，不痛不痒的，也就没有理会，后来肿物越长越大长破了，纠缠了一个月没好，还反复咳嗽，实在受不了就终于看了医生，医生一看就很明白是怎么回事啦，经过穿刺活检、检查一系列操作（图A），确诊为左侧乳腺浸润性导管癌（III级）双肺、肝、脑、骨转移并心包积液 cT4N3M1 IV期 （Luminal B型 Her-2阳性），没有手术机会。
经历了多次以赫赛汀为基础的联合用药方案后，李阿姨左乳溃疡逐渐结痂了，肿物缩小了，肺、肝的转移瘤也缩小了（图B），还没有副反应。脑转移瘤也有所变化，但只做了头部CT，不好评价，主诊医生想着乘胜追击，把李阿姨介绍过来了。
理顺了李阿姨的求医过程，那就开始我和她的故事咯。
我首先把“看”脑袋看的最清楚的磁共振给她安排上，提示左侧小脑半球病变，报告支持脑转移瘤，但影像上肿瘤位置靠边，而且没有明显的水肿，这不符合脑转移瘤“小病变大水肿”的特征啊，会不会是其他问题呢？
为此，我们查了波普、灌注、弥散来帮助判断，结果显示病变呈等灌注、弥散不受限、Cho低（图C），这也支持了我们的疑惑。既然有疑问了，我们着手就进行院内大讨论，请来了影像科、神经外科、神经内科的专家一起看看，讨论以后大家都比较同意是脑转移瘤诊断，但建议加做一些检查排除脱髓鞘假瘤、炎性肉芽肿。
科普小贴士
磁共振波普（MRS）是测定活体器官组织代谢、生化变化及化合物定量分析的方法。
磁共振灌注造影成像（PWI）是一种显示组织微血管血流灌注情况的MRI成像方法。
磁共振弥散成像（DWI）能够反映组织和病变内水分子弥散运动及受限程度，来间接反映组织微观结构的变化。
虽然我们从来就是以“快”出名的，但前提是要“准”。跟李阿姨交代完病情以后，阿姨一脸疑惑，“这么麻烦，我回去考虑一下吧。”言语和神情透露出丝丝的不信任。懂了，挽留的话不多说，交代好注意事项等等以后迅速的办理出院，结束我们第一次会晤。
出院以后，李阿姨继续回去打化疗了，因为以前没有留微信、留电话的习惯，李阿姨逐渐淡出我的视野范围了。
02
2020.01.03

第二次见面——物是人非！

“老叶~收病人啦，卧床、不太清醒的，我放抢救室咯~”
“好吧~~”
又收重病人，唉！
翻看着病人门诊病历，上面清晰显示“李X”，“李阿姨？！”阔别一年，眼前的李阿姨让我深刻的体会到“改头换面”，行动能力变化不说，就是“容颜、体型”都大不一样。
李阿姨家的丈夫告诉我：

“她回去以后再打之前的针水就慢慢没效了，换了药也不行，但人的状态还算可以。2019年12月11日胸闷就回去复查了（图D），胸水都出来了，放了胸水；住院第二天突然就头痛了，一查，头部的病变已经很严重了，打了几天针也没有用，说人还开始有点迷糊了。医生说赶紧去三九吧。”

这不，她又来了。只是，这次是躺着来了。
仔细检查了一下，李阿姨说话还好，但老睡觉，叫醒以后说头痛很剧烈，疼痛10分满分她给了8分，脖子还算软，双侧瞳孔对等的，但光反射不适特别灵敏，咽喉刺激反应也不灵敏。
急诊查了个头部磁共振，原来左边小脑半球的肿瘤成片长，差不多占据了左边的小脑了，还合并脑积水，但跟之前同样的没有很明显的瘤周水肿；除此以外，右侧额叶、左侧额顶叶还新出了病变。
种种征象提示着，李阿姨病情很危急，随时有脑疝可能，需要急诊治疗！
但怎么治疗呢？
肿瘤太大了，而且在功能区，直接按常规做法行放疗可能直接就诱发脑疝，然后就“挂”了；我们亟需外科医生外科减压从而为我们争取到治疗的时间。
于是，我们请了神经外科的主任一起讨论对策，外科主任看了片子以后表示：“这很简单啊，做个外引流减压就好了啊。”片言只语却给了我们莫大的信心。
详细的跟李阿姨的丈夫解读了磁共振和查体的结果，告了病重，他也很理解，全力配合我们治疗。
说干就干！
当天我们就把脑室外引流做了，做完手术李阿姨精神就有所好转了，没睡那么多了，头痛降到3分。接下来两天是周末，但我们也没闲着，我们给李阿姨完成定位膜制作，并通过讨论确定了放疗计划及放疗计划设定。
擒贼先擒王。我们首先针对最大的病变治疗，这个“祸根“不除，李阿姨永远都处在危险当中，加上外引流管一般只能留2周，我们必须争取在两周内拿下这个”王“。但肿瘤这么大，我们又该怎么做呢？一次做完风险太大了，我们决定分次做！
在准备过程中，李阿姨配合还算可以，没有耽误太多时间，这也为治疗争取了时机。
万事俱备！
我们在周一确认过计划后就开始治疗了。
第一次做完放疗以后，李阿姨不再昏昏欲睡的，基本清醒了，说话语气都硬朗了许多。一切都向着好的方向发展。第一次治疗后4天我们复查了磁共振，结果是意料之中的，肿瘤缩小了，从原来的32.5cc缩小到27.8cc，不要小看这仅有的5cc，这5cc能让“大王”变“小王”，能让一个人“起死回生”。
缩小照射范围，接下来我们又继续针对那个“王”放疗。这次放疗后成绩斐然，李阿姨精神面貌越来越好，头痛没了，卧床时间也减少了。入院第11天，李阿姨可以自己下床活动了，评估安全以后我们拔了脑室外引流管。
通过李阿姨的表现，我们知道这一仗我们已经了！“王”已经溃不成军。第三次，我们一次把左边小脑病变和双侧额叶的病变“一绝歼灭”，治疗后复查磁共振肿瘤有进一步缩小了，左边小脑病变缩小到23.1cc，可以先回家过年了。
这一次出院，李阿姨眼神透露出感激和希望！这一次，我们互加了微信。
出院以后李阿姨还是回去接受系统性治疗。
2个月以后李阿姨按我们的约定回来接受全脑放疗，复查磁共振肿瘤明显缩小，这次放疗就顺顺当当的。
后来我们还有联系，李阿姨现在会很听话的回来复查，偶尔还发一下视频交代近况。
随着医学和技术的发展，越来越多的新药研发出来，伴随而来的是患者的获益。既往的认识中，乳腺癌系统性治疗主要阵营是颅外病变，随着小分子TKI（譬如吡咯替尼）等药物的诞生，脑转移瘤也逐渐被乳腺癌系统治疗攻破，脑转移瘤放疗的地位逐渐弱化。但对于大体积、危急重症脑转移瘤，时间就是生命！直接有效的治疗方式有待进一步探讨。
最后，这个病人给我最大的感悟是：患者性命相托，我们绝不轻言放弃！

叶敏婷

广东三九脑科医院

肿瘤综合治疗中心 主治医师

本文来自广州三九脑科叶医生的案例分享，真心的感谢叶医生的投稿，让我们看到病情危急几乎丧命的脑转移患者李阿姨，在医生们齐心协力的救治下，总算从阎王爷那里抢回一条命。从李阿姨的案例中，希望给更多转移期的病友姐妹一点鼓励和力量，只要不放弃，绝处亦能逢生！
本文仅做案例分享，不做医疗指导，如有异常，请各位姐妹们务必与主治医生咨询病情！如果您也想投稿分享，欢迎添加互助君微信（mjruxian6）哦！
责任编辑：乳腺癌互助君
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