CT显示肺癌进展,活检竟是结节病,耐药后这个检查不能忘!

在肺癌患者规范诊疗过程中,无论该患者是肺癌早期进行手术,或者是肺癌晚期靶向治疗、免疫治疗、化疗等手段,在完成治疗后都应该有规律随访。

随访主要检测肿瘤是否复发或者进展、是否存在治疗相关不良反应以及患者的一般状况如何。

在这里很多患者会遇到一个问题,如果医生判断“肿瘤进展”,医生建议再次活检,这个检查是否有必要呢?

很多人会觉得自己之前做过活检,为什么要再做?

或者认为既然知道肺癌肿瘤进展了,一定是产生了耐药,直接换标准二线治疗方案不就行了吗?何必这么麻烦和教条,去做穿刺或者其他手段的活检,徒增不适以及侵入性操作带了的风险。

然而,对这一问题的回答是:再次活检是必要的。

为什么必要呢?主要有两方面的考量:

  • 明确肿瘤进展,避免误诊及误诊后的不恰当治疗;

  • 明确肿瘤病理,判断进展原因,以制定进一步的治疗方案。

避免误诊

首先,你怎么知道你是肺癌复发或者进展了呢?

医生一般对肿瘤治疗效果评估分为:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。

PD的定义为基线病灶长径总和增加>20%或出现新发病灶。所以说,你的肿瘤疾病进展是基于影像学(CT、MRI等)上做出的判断。

那么我带你看一个病例图片:

该患者为ROS1阳性的肺癌患者,在初期予色瑞替尼靶向治疗后肿瘤缩小;

但是改用克唑替尼(因医保报销原因)后三周,出现干咳,并且右上肺叶出现新发实变灶(右图 vs 左图);

影像科医生考虑肺癌进展,癌性淋巴管炎。

如果考虑肿瘤进展,那么下一步应该更换治疗方案;

靶向效果不佳则换化疗,再往后如果患者还能坚持,还可以试试抗血管、免疫、临床试验新药等手段,但是手段总是用一种少一种的嘛。

然而,这个病例后来医生做了CT引导下穿刺活检,诊断并不是肺癌进展,而是结节病样反应。[1]

分享这个病例想告诉大家,肺癌进展判断需要综合考虑多方面因素,类似的影像学改变除了肿瘤进展,你还需要鉴别真菌感染(因肿瘤患者免疫低下)、间质性肺病(治疗相关)、良性病变比如结节病样反应(治疗相关)等。

活检有助于明确诊断,避免误诊及误诊后不恰当治疗。

明确病理

再次活检还可以明确肿瘤病理,判断进展原因,以制定进一步治疗的方案。

肿瘤的病理结果对制定治疗方案非常重要。比如大家都知道,非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗方案以及预后都完全不一样。

再比如,亚洲人群EGFR突变频率高,在接受一代、二代EGFR靶向药物治疗后,一定时间后会产生耐药改变,其中常见的T790M突变,还有旁路激活比如MET信号通路,还有组织类型转变(变小细胞肺癌了)等;

活检病理检查有助于明确肺癌进展的原因,比如:

  • 如果是T790M突变,你可以用上EGFR三代药物,针对性的靶向治疗;

  • 如果是旁路激活,比如MET突变,你也有机会进入临床试验进行相应的联合靶向或者双靶向药物治疗;

  • 如果不幸是组织类型转化为小细胞肺癌了,那就改用小细胞肺癌的标准治疗方案。

目前肿瘤的耐药机制常见也就是这些,因此活检明确病理,对下一步有效精准治疗方案的制定意义重大。

当然,可能也有部分患者因为一些因素不适合进行活检;目前可以考虑一下“液体活检”,其中现在研究证据较多的是循环肿瘤DNA(ctDNA),通过抽血提取ctDNA以助于评估患者的基因突变、耐药、预后等。

但ctDNA虽然特异性高,但是敏感性低(不太容易成功找到你想找的东西),所以目前指南中仅推荐用于不适合取得活检样本的患者。

参考文献:
[1]Chang-Yao Chu, Hong-Ping Er, Chien-Chung Lin. Progressive Dry Cough in a Patient With ROS1-Rearranged Lung Adenocarcinoma Undergoing Crizotinib Therapy. JAMA Oncol. Published online October 1, 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.2809
责任编辑:觅健科普君
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