特别约定丨有些理赔,为什么不按保险条款赔付?

2020年 第 338 篇

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最近,番茄发现很多同业和客户的问题,有不少都跟一个知识点有关,那就是特别约定,今天番茄就来讲一下这个知识点。

我们很多时候都在给强调,买保险一定要仔细看保险合同,看保险条款。为了避免踩坑,虽然保险条款都是一本书一样,也必须耐着性子,一点一点的看。

现在不仅代理人经常翻看条款,很多客户也开始去看条款。一点点的验证你的介绍是否准确。尤其是当你写产品测评文章的时候,你就要知道,你的文章发出后,很多代理人和客户都在看,一定要严谨。

经常会碰到有人问,你的介绍好像和产品条款说明不一致呀?你是不是搞错了?比如下面的例子:

番茄发现很多这种疑问,是由于特别约定造成的。

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一、特别约定是什么

1.特别约定的定义

特别约定是指,经投保人与保险公司双方同意,在保险合同的基本内容之外,额外做出的附加协议或条款。

一份保险合同,按照《保险法》第18条,有以下10项内容:

这些内容一般通过保险公司提供的格式条款来体现。由于保险格式条款是在投保前保险公司就拟定好的,在面对复杂的情况时候,有时会不是很适合。

所以在格式条款之外,投保人与保险公司可以在格式条款基础上,另外约定一些其他内容,这就是保单的特别约定。

2、特别约定的效力

很多客户会担心,特别约定不在保险条款里,是否具有法律效力呢?

实际这个不用担心。特别约定虽然不在条款里,但会在保单中呈现(一般是保单第一页)。

譬如平安小顽童学平险,在保单第一页第5条是特别约定:

仔细看这份特别约定的内容,它包含了投保年龄限制、意外医疗赔付比例、医院范围等。

上面截图中,番茄回复是以特别约定为准,实际是说:特别约定的效力优于合同的基本条款。

保险法司法解释(二)第十四条:

也就是说,“非格式条款”的特别约定,其法律效力高于通用的格式条款。

比如,合同基本条款约定,当被保险人遭遇交通事故时,能获得100%的赔付,但经双方协商同意后约定,如果遭遇的是飞机失事,将会获得300%的赔付。那么,在被保险人遭遇飞机失事时,尽管飞机失事也属于交通事故,但被保险人能够获得的赔付是300%,而不是100%。

所以,我们在投保前要特别留意特别约定,这里面可能会有有利于消费者的约定,当然也可能会有一些不利的约定。

很多客户会说,我没有找到特别约定呀,有些产品的特别约定可能写在投保须知里。

所以了解一款保险产品的保障情况,“投保须知”的内容是必须要特别留意的。

二、最常见的特别约定是什么
除外承保或者加费承保就是最常见的特别约定。
投保时,如果被保险人有特殊情况,导致某种风险比普通人高(如患有甲状腺结节会导致甲状腺癌风险增高),经过双方协商后,很可能会特别约定该类风险不在保障范围内,或保费需要增加。
我们在投保健康险时候,如果身体有异常情况,核保的结论是除外或者增加保费的话,这些信息就会附加在承保的保险单上,作为合同条款的一部分。
另外,部分保险公司为了实现产品区别化,会在使用通用格式条款的基础上,以特别约定的方式来对免赔额、保障范围、赔付比例等内容进行规定,来区分不同产品。
这个简单的说就是,保险公司的格式条款都是在监管部门备案的。有时候,保险公司会备案一些通用条款,后面在通用条款的基础上,通过特别约定,就可以快速的设计出不同的产品,满足不同消费者的需求。
比如截图中提到的平安小顽童少儿意外险就属于此类。这种情况在意外险和小额医疗险中非常常见。
比如,意外险如微保护身福,特别约定还包含部分除外责任,如高度差3米及以上的高空坠落不承担责任、溺水保额减半等。
三、特别约定需要注意什么

根据保险法的规定,特别约定的效力是高于合同条款的。如果约定的内容跟产品条款不一致,要以特别约定内容为准。

而由于保险条款和一些保险术语都比较晦涩难懂,特别约定的部分也往往暗藏玄机。

因此,我们在购买时一定要先做足功课,不仅要看条款,还要看投保须知和特别约定。对于一些模拟两可的内容,及时向保险公司询问,避免理赔的时候出现问题。

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