小柴胡汤合四物汤合五苓散的作用功效、主治病症、临床应用
【药物组成】柴胡12g黄芩9g人参6g半夏9g甘草6g生姜片9g大枣5枚当归10g川穹6g白芍10g熟地15g茯苓g泽泻15g白术9g桂枝6g。
【组方依据】少阳为三阳之枢,位于半表半里若起居不慎,感受外邪,外邪由表入里,踞于少阳,正邪相争,出与阳争则寒,入与阴争则热,于是寒热往来,休作有时。少阳经布胸胁,邪踞少阳,经气郁遏不畅,则见胸胁苦满;木不疏土胆热犯胃,失其和降,则心烦喜呕,默默不欲饮食;胆热循经上炎,故见口苦、咽干、眩。木不疏土,可致中土亏虚,运化失健,可致水湿不去,停聚而为水肿。运化水谷失常,则气血生化乏源,可见阴血不足。若血海空虚,或产后失血,或经期感邪,外邪皆可乘虚而人,与正气相搏于血室,而见寒热往来,口苦、咽干目眩、心烦喜呕等症。营血虚少,清窍及肝失所养,故见头晕目眩,耳鸣,惊惕;邪滞下焦,则小腹作痛血虚则唇爪无华,舌质淡,脉细;肝血不足,冲任空虚,则月经量少,甚或经闭不行;血虚则行而不畅,可见脐腹作痛,脉弦涩。故以此三方合用透邪解郁,补养阴血,利湿健脾,使外邪透解,肝郁得舒,血虚得充,水湿得祛,则诸证可除。
【方药分析】方中柴胡透解少阳之邪,疏畅气机之郁滞,疏邪透表,使枢机运转而郁热透达;黄芩苦寒,善清少阳之郁热,柴胡、黄芩合用一散一清,以解少阳半表半里之邪当归补血活血,熟地补血,川芎理血中之气,芍药敛阴养血;半夏、生姜调理脾胃,降逆止呕;泽泻利水渗湿,茯苓、猪苓淡渗利湿,通调水道,白术健脾祛湿;桂枝辛温通阳,以化水气;人参、大枣、甘草益气和中,甘草还可以调和诸药。诸药合用,疏利三焦而透邪,健脾养血而补虚,利水渗湿而通阳,从而具有透邪解郁,补中培土,滋阴养血,祛湿健脾的功效。
【用方指征】本方用于小柴胡汤、四物汤、五苓散证的混合证。临床上以胸胁苦满或腹胀纳少,浮肿或有血瘀(疼痛,脏器的肿大,血尿)或有贫血,或伴有头痛头晕、动悸少寐,舌淡苔白腻或薄白,脉弦细或弦滑作为使用本方指征。
【临床应用】
1.神经性头痛
临床上以头痛、头晕,口苦咽干,胸胁苦满,面色无华,精神紧张,或妇女经前头痛,或伴有下肢浮肿,形寒肢冷,舌质淡芬薄白,脉弦滑者可以本方治疗。
2.肝硬化腹水
腹部胀满,或腹大如鼓,青筋显露,皮色苍黄无华,爪甲不泽,伴头晕目眩,胸胁苦满,浮肿尿少,纳差恶心,便秘肢倦,舌淡,苔薄白腻,脉弦细无力者可使用本方。
3.慢性胃炎
临床上以慢性上腹疼痛胀满不适食生冷或遇寒症状加重,伴有恶心纳差,头晕乏力,口苦咽干,心烦少寐,面色白,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉弦细者作为使用本方指征。
4.产后发热
临床上以妇入产后发热畏寒,身倦肢冷,伴晕头痛,唇爪无华,恶露色淡,纳差乏力,便秘口干,乳汁清稀,舌淡,苔薄白,虚弱无力者可使用本方。
5.美尼尔病
临床以耳鸣眩晕,视物旋转,恶心呕吐为主要表现,伴听力减退,纳减尿少,身倦无力,面色无华,或有下肢浮肿,口苦心烦舌质淡,或舌边尖红苔薄白脉弦细者可以本方治疗。
6.肾脏疾病(急慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等
临床上以颜面四肢浮肿,尿量减少或有血尿,腹胀纳呆,呕恶心烦面自无华,可伴头痛头晕,腰痛乏力,气促心悸,舌淡红,苔口腻,脉弦细数者作为使用本方指征。
7.急慢性肾盂肾炎
临床上以尿频、尿急、尿痛、血尿为主要表现,伴心烦口苦,便秘纳差,腰痛乏力,或有恶寒发热,身倦头晕,红苔白,脉弦滑者作为投药指征。
8.眼科疾病
主要用于中心性视网膜炎、慢性视神经炎、虹膜炎、硬化性角膜炎等,临床上以视物模糊,眼睛胀痛不适,或眼底视神经乳头水肿,伴有口千口苦,心烦不安,或有便秘尿少,纳差,乏力者可以木方治疗。
9.慢性肝炎
临床上对确诊为慢性肝炎者,如伴有胸腹胀满,肝脾肿大,肝功能异常,且具有贫血倾向,或轻度浮肿者作为使用本方指征。
10.特发性水肿
对不明原因的水肿,以寒热往来,乏力纳差,胸胁苦满,或小便有热感,时发时止为主要表现者,可选用本方。
11.经前紧张综合征
每于月经前即出现烦躁不安,精神紧张,情绪不稳,或周身不适,以伴胸胁郁闷,头痛浮肿,纳差乏力,月经色淡或量少有块者以本方治疗。
【临床报道】戴颖等以本方配合激素治疗儿童肾病综合征患者34例与单纯用激素治疗的30例作对照。其中治疗组男20例,女14例,平均年龄7.5岁单纯性肾病20例,肾炎性肾病14例;属初治者19例,复治者15例。对照组中男18例,女12例,平均年龄7.5岁单纯性肾病20例,肾炎性肾病10例,初治者20例,复治者10例。两组均用强的松1.52.0mg/(kgd),每日3次口服,最大量不超过6mg/天,4周为1个疗程;治疗组再加用小四五合方,每日1剂水煎服。结果治疗组显效82.%(水肿消退,尿蛋白转阴,血液生化检查恢复正常);对照组显效40%。治疗后24小时尿蛋白定量下降较对照组明显(P<0.05);上呼吸道感染发生率也明显低于对照组(P<0.05)。
【临床体会】本方在临床上应用较广,适用于气郁水停、痰湿瘀血所致的多种疾病,对于内科、神经科、妇科、小儿科、眼科的诸多疾病均可辨证选用。以本方治疗肾病时,小柴胡汤发挥的是调节免疫作用,四物汤则为活血化瘀作用以改善肾小球的病理改变,五苓散则是清除体内多余的水液与代谢产物。若兼见气虚者,可加党参黄芪,以补气生血;兼有瘀血者,可加桃仁、红花、赤芍以增强活血化瘀作用;如血虚有寒者,加肉佳、炮姜以温养血脉;血虚有热者,加丹皮,生地易熟地,以清热凉血;若水肿兼表证者,可以合用越婢汤;若水湿雍盛者,可加五皮饮。笔者对慢性肾盂肾炎或有急性发作的患者以此方治疗多能获效,特别是对抗生素疗效不理想的,或不能使用抗生素治疗的患者,具有特殊意义。对慢性反复发作的泌尿系感染,用本方具有改善病情,增强体质的作用,可减少或控制泌尿系感染的复发。本方还可用于更年期综合征、妊娠高血压综合征,临床以郁闷易怒,浮肿动悸,头痛少寐为主要表现者。笔者曾以本方治疗1例18岁的经前紧张症3年的患者。患者自月经来潮开始,每次月经前3~4天即出现头部胀或跳痛,伴颜面部及四肢轻度浮肿,乳房胀痛,心烦不安。曾间断以甲基睾丸酮、谷维素及中药逍遥散治疗,效果不住。此次于月经前4天来诊,可见面部浮肿,眼睑明显,舌淡暗,苔薄白,脉弦细略数。投小四五汤,药用柴胡12g,法夏10g,黄芩9g,川9g,当归12g,白芍10g,生地黄12g,桂枝6g,茯苓10g,泽泻12g,猪苓12g,白术9g,党参12g,甘草6g,生姜5片,大枣5枚。2剂后症状减轻,继服2剂,月经米潮而停药下次月经来潮前即无明显紧张症状。继以上方服4剂而愈,随访3个月未复发。