肝病患者的麻醉

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Anaesthesia in patients with liver disease

综述摘要

目的：本次回顾性研究的目的是总结最新的关于进行手术的肝脏疾病患者麻醉管理的最新研究数据和建议。慢性肝病（CLD）的发病率继续上升，该组中围手术期死亡率和发病率仍然高得令人无法接受。精细的术前评估和精心策划的麻醉管理对于改善将进行手术肝病患者的结局至关重要。

最近发现：肝硬化与择期手术的患者术后发病率和死亡率的风险显著增加有关。儿童 - Pugh - Turcotte量表和终末期肝病（MELD）评分模型仍然是术前风险评估中最常用的评分系统，但新的基于MELD的指标和新的评分系统可能提供更好的预后价值。丙泊酚和新型吸入剂（七氟烷，地氟烷）是推荐的催眠剂。由于肝脏疾病患者的代谢改变，推荐在围手术期应用阿片类药物。围手术期管理应包括密切的血液动力学监测，并应考虑到入住重症监护区。

总结：肝病麻醉患者构成重大挑战，需要进行先进的规划和准备，以改善该组围手术期的结局。

关键词：慢性肝病，肝硬化，高，围手术期用药，高危患者评分系统

综述

在欧盟，约2900万的人被诊断患有慢性肝病（CLD）[ 1 ]。尸检显示一般人群中肝硬化患病率估计为4.5和9.5%[ 2 ]。一项大型国际前瞻性队列研究的最新数据表明，接受择期手术的患者中，肝硬化患病率为0.8% [ 3 ]。这将相当于每年世界上大约有2500万肝硬化患者接受手术。合并有肝硬化与术后并发症风险增加47%独立相关及择期手术患者住院死亡风险增加2.5倍[ 3 ]。高危人群中对其进行细致的术前评估和精心策划的麻醉管理是必要的。

慢性肝脏疾病患者的术前风险评估

原发性肝功能障碍及C LD 对其他器官系统的影响将这些患者置于高风险中。在台湾，一项详细设计将行大手术的24282例肝硬化患者和97128例对照组的研究显示了原有器官功能障碍增加肝硬化组并发症的形式的证据（即中风、高血压、慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭、慢性肺疾病）[ 4 ]。一项丹麦的39840例结直肠癌患者死亡率的研究显示，在那些没肝病患者中30天死亡率为8.7%，有CLD为13.3%。在那些已证实有肝硬化患者中，30天死亡率为24.1% [ 5 ]。

一项丹麦的详细设计的原发性髋膝关节置换术及肝硬化和非肝硬化的患者并发症风险的队列研究也显示，肝硬化患者有较高的并发症病风险。不伴并发症的几率，肝硬化患者为81％，肝硬化患者为90％[ 6 ] 。美国研究人员发现，与肝硬化对照组相比，肝硬化患者在矫形手术术后90天内的肝功能失代偿风险增加了一倍。他们比较了853例矫形手术和4263例肝硬化病例，表明血清白蛋白术后逐渐减少和查尔森合并症指数（CCI）增加与术后失代偿显著相关。CCI是可能会有一系列并存条件（共22个条件）患者1年死亡率的预测因子[7 & ]。

慢性肝病和手术风险的评分系统

Child-Turcotte–Pugh*(CTP)评分系统一直被用来评估将行手术肝病患者死亡风险[9]。它最初引入是用来预测病人做不做门腔静脉分流,但随后被用作非肝病手术风险指标(表1[9])。终末期肝病模型(MELD)评分是用来排列肝移植等待名单病人的次序[10]。尽管推荐使用两个评分，关于这些评分的预测价值，研究之间有分歧[11]。一项79例患者的研究比较CTP为基础的，MELD为基础的和MELD为基础的指数表明，CTP是最好的总死亡率预后指标，但是，集成 MELD （iMELD; 纳入钠和年龄） 和术中输血分数是手术死亡率的最佳预后指标 [12] 。这项研究需要进行针对64名接受非肝手术的肝硬化患者的另一项研究，其结论是CTP可更好地估计30天死亡率，MELD 为3个月死亡率和MELD-钠（MELD-Na）为1年死亡率[13]。MELD 评分改进包括使用钠和年龄，以及其它顾虑如 使用MELD 评分分配的移植候选人使得一些作者提出 MELD-Na 将成为终末期肝脏疾病患者的死亡率预测的新标准(表 2 [14，15]) [16 &]。

还有其他工作来开发其他评分系统预测死亡率。日本研究人员基于进行大手术的2197例肝硬化患者已经建立了一个新的评分系统。对于使用患者年龄、CTP类、麻醉时间的肝硬化（ADOPT－LC）评分，他们有了足够的手术治疗和用CCI预测住院死亡率 [ 17 ]。同时CTP等级预测出较高的住院死亡率，麻醉持续时间也是一个主要的预测因素（表3 [ 17 & ]）。ICU肝硬化患者数量不少。人们试图为为CLD病人细化已确立的序贯器官衰竭评分（SOFA）评分。慢性肝衰竭-SOFA评分已设计好和比与第一天入ICU急性生理学和慢性健康评价（APACHE III）评分比较为[ 18 ]。250例肝硬化患者的前瞻性研究数据表明CLIF－SOFA是一个比APACHE III更好的6个月的死亡率鉴别指标。在1349例患者中使用CLIF－组合的器官衰竭评分的变化（CLIF-COFs），也显示出在肝硬化失代偿期患者中优于MELD、MELD-Na或CTP较高的预测死亡率的价值[ 19 ]。有趣的是来自法国发布的数据，在整个研究期间，调查超过13年32个ICU 中2383例感染性休克和肝硬化患者显示ICU生存率从26％提高到35%[ 20 ]。这两项研究可能都会影响需行急诊手术且可能需要入ICU或那些主要的择期手术后出现肝功能失代偿肝硬化患者。很明显，严重的肝脏疾病，合并症，年龄和急诊外科都是C LD 患者预后不良的指标。无论不同的评分系统的优点是什么，他们都是为了帮助做出有进展的决策和本身并不妨碍有关的风险。除了麻醉持续时间，没有目前的证据表明，麻醉的类型对死亡率有影响[ 21 ]。决定何时（或何时不）实行手术是复杂的，治疗团队（外科/麻醉/重症监护）和病人之间应进行明确的讨论。何时不应行手术或麻醉，这超出了本研究范围。

肝病患者的术中管理

需行大手术的终末期肝病病人应常规监测有创血压及心输出量。应行脑电双频谱指数及神经肌肉阻滞监测，因为麻醉药的作用时间受肝衰影响且与肾功能不全相关。

麻醉药的选择受蛋白质结合、分布机药物代谢等可变因素的影响 [22]。如需镇静，丙泊酚比苯二氮唑类好，因为对肝硬化病人来说其镇静和复苏时效更短 [23]。因为丙泊酚分布快，是全身麻醉的诱导药，但可致血管扩张并潜在降低肝血流量 [24]。丙泊酚也可靶控输注 (TCI)。一项研究表明靶控输注时肝功能障碍极严重的患者输入的丙泊酚最少 [25]。硫喷妥钠降低血浆蛋白浓度从而能延长药物作用时长，导致游离药物增多。卤代吸入药物主要通过呼吸系统排泄；因其亲脂性，一些被吸收，切需肝代谢 [26]。由此产生的代谢产物，三氟醋酸盐刺激免疫介导导致肝细胞损伤的反应[ 27 ]。新药，如七氟烷和地氟烷，与氟烷比，经肝代谢少，对肝硬化患者更安全。氙也适用于肝硬化患者，其运输还需要改进，以降低药物成本[28]。阿曲库铵和顺式啊曲库铵都是合适的神经肌肉阻滞剂，因其不经过肝脏代谢。其它药物，如维库溴铵和罗库溴铵，经肝代谢，其作用时间会延长[24]。Fujita等[29]报道从给sugammadex（逆转罗库溴铵的作用）到四个成串刺激恢复到90％的平均时间，肝功能障碍组和对照组无显著差别。琥珀胆碱是由血浆胆碱酯酶代谢，其在肝硬化患者中含量明显降低，可引起延长琥珀胆碱作用。大多数镇痛药经肝脏代谢，由肾脏排除，对CLD患者来说负担大。虽然大多数患者对乙酰氨基酚耐受良好，失代偿性肝脏疾病时其剂量应减少，特别是如果伴营养不良 [30&]。 不推荐非甾体类抗炎药，因为它们的副作用包括胃肠道出血和肾功能损害。 一般不用长效阿片类药物，如吗啡，但肝硬化患者对芬太尼或舒芬太尼滴定剂量有较好的耐受性。配合泻药是必需的，可避免便秘和肝性脑病 [31]。对于部分凝血功能正常的患者，区域麻醉可纳入多模式镇痛。应仔细计算剂量并监测患者可能发生的副作用[ 32 ]。失代偿期慢性肝病患者误吸风险增加，因为胃排空延迟，并存胃食管反流病和腹水。环状软骨压迫时行气管插管，防止肺误吸。围手术期抗生素需涵盖革兰氏阴性菌，如三代头孢菌素，腹水患者应用，以减少细菌性腹膜炎的风险[ 33 ]。儿科肝病患者应转移到他们手术的第三中心。麻醉和镇痛剂的选择依赖于肝肾功能。为了防止低血血容量和低血糖，精心的围手术期液体管理是必要的，甚至于小操作。术后重症监护可能需要，特别是如果使用阿片类镇痛[ 34 ]（表4）。

围术期管理

在失代偿性慢性肝病，急性病毒性肝炎、酒精性肝炎、急性肝功能衰竭和其他肝病相关器官衰竭的恶化，手术应推迟除非紧急，因为风险极大[ 35 ]。

因为凝血因子产生减少且血小板减少进一步加重的出血相关障碍可能与CLD相关。目前的数据表明，促出血、促凝血和纤溶因子产生减少，它们之间建立一种新的平衡和补偿机制，如凝血因子VIII、von Willebr增加，和因子或其裂解蛋白酶分泌（ADAMTS-13）减少[ 36 ]。因此，常规凝血试验如凝血酶原时间（PT）、血小板计数和纤维蛋白原浓度不能反映凝血系统状态和不能预测CLD 患者的出血[ 37 ]。粘弹性测试（TEG / Rotem）已经证明，显著比例的CLD患者血液呈高凝状态，其患病率可能会有所不同，非胆汁淤积性肝硬化为5％和4原发性胆汁性肝硬化为28％和原发性细菌性胆管炎为5%[ 38 ]。粘弹性测试反映血浆、血细胞、血小板在血液凝固之间复杂的相互作用，是形成血栓的血细胞和血小板，以及提供关于纤溶及高凝状态的信息。这些医疗点的检验在评估肝病患者止血上不错的。然而，最近的前瞻性观察研究表明，Rotem－预测的凝固性过低与被凝血酶生成试验影响的保存或增加的凝血物相关。这可能会限制此人群患者中的粘弹性试验价值，未来还需进一步的测试[ 39 ]。大量腹水术中快速排水（> 5l）会导致穿刺引起的循环功能障碍（PICD），它出现在80%没有额外的治疗管理的患者中和15–35%因应用体积膨胀剂[ 40 ]。PICD存在可能导致腹水更快重新积累、肝肾综合征（HRS）的发生率增加和死亡率增加。大量腹水患者应予低钠饮食（＜2克/天），利尿剂和治疗性穿刺。建议每升腹水排出置换6到8克白蛋白[ 40 ]。另外，术前行经颈静脉肝内分流术（TIPS）可能是为了在腹部手术前降低门静脉高压[ 41 ]。目前20% 失代偿期肝硬化患者有急性肾损伤（AKI）[ 42 ]。最近的一项研究表明，与无肝硬化对照组比较，肝硬化患者行非肝脏手术后有52%可能进展为急性肾损伤[ 4 ]。同样地，术后急性肝功能恶化可能通过加重肾脏灌注不足、门脉高压及腹腔内压力导致原有的肝肾综合症。CLD全麻患者HRS最重要的类型是1型HRS，它呈现为AKI特征——2周内血清肌酐超过基线两倍并高于2.5mg/dl的水平；这可能需要术后行肾脏替代疗法。预防CLD全麻患者的AKI，保证正常的体液平衡和避免使用肾毒性药物是至关重要的，包括造影剂和非甾体类抗炎药。该1型HRS发生，建议联合输注白蛋白与血管收缩剂。在1型HRS管理时，已证明应予血管收缩剂，特利加压素，去甲肾上腺素和奥曲肽联合α受体激动剂盐酸米多君治疗[ 43 ]。最近的一项荟萃分析表明，输注白蛋白和HRS逆转和1型HRS患者生存率之间可能还存在一个剂量反应关系[ 43 ]。一个小的前瞻性随机对照研究表明，围手术期行腹部大手术的肝硬化病人输注N－乙酰半胱氨酸可能降低胱抑素C诊断的AKI的发病率。这种治疗也与术后肝、肾功能保留和 ICU及住院时间减少相关[ 44 ]。 一项多中心观察性研究已证明CLD会使术后呼衰风险加倍，不论是以何种类型的麻醉进行的手术 [45]。此机制可能是多重病理生理改变如因腹水、肝性胸水、肝肺综合征及肌萎缩致呼吸做功增加的患者肺不张和膈肌夹板致功能残气量减少 [22]。 肝硬化也和非肝脏手术术后急性肺炎风险增加独立相关 [4]。 静息时呼吸困难的CLD患者术前检查因包括血气分析和胸部影像学检查。还需筛查肝肺综合征 [46]。无证据表明麻醉后的肝病患者术后常规予持续性正压通气和高流量经鼻氧管吸氧会更有利。全身血管阻力下降的高动力循环，静息心率增加与CLD相关。可见钝性和正性肌力反应增加、舒张松弛削弱和QT间期延长，也和其他心脏疾病存在的情况下被称为肝硬化性心肌病[ 47 ]。最近的研究表明，它可能在肝硬化患者中有40–50%的发病率。休息时通常是无症状；前、后负荷的快速变化可以敏锐地使其显现[ 47 ]。肝硬化性心脏病无特殊治疗；应采用常规心衰疗法，在围手术期使用有创血流动力学监测。因其血管舒张潜力适时使用ACE抑制剂；降低门静脉高压，β阻滞剂更好，肝硬化性心肌病发生时，这可能会进一步加重其症状[ 47 ]。

结论

肝脏疾病手术患者继续对围手术期构成重大挑战。详细的术前评估和优化以及围术期的精心管理，是改善这组患者的发病率和死亡率的关键。评分系统的使用可能有助于预测和应考虑早期予重症特别护理。

致谢

无金融支持和赞助无

利益冲突无

原始文献摘要

aAdult Critical Care Unit, Royal London Hospital, Barts Health NHS Trustand bUniversity College London Hospitals NHS Foundation Trust,London, United Kingdom Correspondence to Peter Shirley, Adult Critical Care Unit, Royal LondonHospital, Barts Health NHS Trust,Whitechapel Road, London E1 1BB,UK. Tel: [phone]; fax: [phone];e-mail: [e-mail] Opin Anesthesiol 2017, 30:000–000

DOI:10.1097/ACO.0000000000000470

Purpose of review

The purpose of this review is to summarize the most recent up to date research data and recommendations regarding anaesthetic management of patients with liver disease undergoing surgery. The incidence ofchronic liver disease (CLD) continues to rise and perioperative mortality and morbidity remains unacceptably high in this group. Meticulous preoperative assessment and carefully planned anaestheticmanagement are vital in improving outcomes in patients with liver disease undergoing surgery.

Recent findings

The presence of cirrhosis is associated with a significantly increased risk of postoperative morbidity and mortality in patients undergoing elective surgery. The Child–Pugh–Turcotte scale and model for end-stage liver disease (MELD) score remain the most commonly applied scoring systems in preoperative risk assessment, but new MELD-based indices and novel scoring systems might offer better prognostic value.Propofol and new inhalational agents (sevoflurane, desflurane) are recommended hypnotic agents. The titration of opiates in the perioperative period is recommended because of their altered metabolism in patients with liver disease. Perioperative management should include close haemodynamic monitoring andadmission to a critical care area should be considered.

Summary

Patients with liver disease undergoing anaesthesia pose significant challenges and advanced planning andpreparation are required in order to improve perioperative outcomes in this group.

Keywords

chronic liver disease, cirrhosis, high, perioperative medicine, risk patients scoring systems

罂粟花

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