【科室建设】张掖市人民医院营养科信息化建设-临床营养诊疗规范

作者介绍 

田拂晓

河西学院附属张掖人民医院临床药学室主任/临床营养科负责人

副主任药师，副教授，执业医师/药师、营养师

叶柳香

广州源高网络科技副总

注册营养师

《临床营养智能化建设项目》项目总监

 目 录  
一、前言
二、成立NST（Nutritional Support Team,营养支持小组）
三、系统化临床营养诊疗规范
❖ 临床营养诊疗流程图示
❖ 1、营养风险筛查
❖ 2、营养状况评价
❖ 3、制定营养干预方案
（1） 填写营养干预计划
（2） 制定并出具详细营养干预方案：包括肠内营养/肠外营养/膳食食谱/营养宣教
❖ 4、患者营养风险监测
❖ 5、营养查房
❖ 6、调整营养实施方案
❖ 7、营养电子病历归档
❖ 8、出院康复管理
❖ 9、随访
❖ 10、复筛、复诊
四、临床营养数据分析
一、前言
在院内建立规范化临床营养治疗标准，建设更完善的智能化系统和专业规范的管理流程及制度，将繁琐的工作转化为简单的运用程序，使营养科从原来大量的非技术性事物中解放出来，更多的时间给到患者提供专业服务，充分展示营养科的专业核心价值。建立系统化、规范流程，及早发现营养不良的患者，与疾病治疗同步开展规范化营养治疗，对于营养治疗进行过程中的数据进行管理、监测，定期抓取质控指标，动态评估营养干预成效。
对推动营养治疗的合理应用，提升整体治疗质量，维护患者医疗安全，提高患者生活质量，加速康复时间，节约医疗费用等具有重要意义。
二、成立NST（Nutritional Support Team，营养支持小组）
临床营养支持小组的建立将会让营养普及更加规范化、精准化，NST（营养支持小组）团队的成立与成功运行，是临床营养发挥作用和营养学科高效开展工作的保障。临床营养的普及也必将成为我院新的业务亮点。
三、系统化临床营养诊疗规范

临床营养诊疗流程图示
1. 营养风险筛查
所有入院患者于入院24h内完成营养风险筛查，根据不同类型可选择任一针对性筛查办法：[包括如：营养风险筛查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）、儿科营养不良筛查方法（STAMP）、简易营养评定方法（short-form mini nutritional assessment，MNASF）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）等全面的营养筛查工具可选] 。
1.1 具体操作步骤：通过HIS互联互通，由各科护士（或首诊医师实施），在护士站营养系统筛查板块，完成患者的营养风险筛查工作，筛查完成，营养筛查数据同步主管医生及营养科电脑系统，对营养筛查阳性指标的患者系统自动预警。
1.2 结合患者营养状况、基本信息结果自动进行数据分析并预警，分组管理：① 低风险的患者：临床医生可借助系统分析数据及营养科制定的协定方案制定该患者营养方案；② 高风险的患者：系统弹出预警框，需要邀请营养科进一步会诊。
2. 营养状况评价
营养科医师对于风险筛查阳性需要进一步营养状况评估的患者，通过营养系统给予患者进行营养评价：包括：体征评估、24小时膳食回顾、生化评估、人体成分分析...（评估方式还包括：SGA（主观全面评定法）、PGSGA（主观整体营养状况评办法）等，根据患者疾病情况选择）
3. 制定营养干预方案
对于完成评估的患者进行营养干预方案的制定
1.1 填写营养干预计划；
2.2 制定并出具详细营养干预方案：包括肠内营养/肠外营养/膳食食谱/营养宣教。
4. 患者营养风险监测
系统实时对患者营养相关指标分析并自动进行预警，辅助医生及时调整患者营养干预计划，对营养治疗患者提供全病程的营养治疗管理和风险控制。
5. 营养查房
对给予了营养干预的患者进行肠道反应、营养制剂使用及耐受情况等进行监控，营养医师在查房时，可通过移动端查房/宣教/筛查，根据患者实际情况输入保存，数据即可同步到营养系统。
6. 调整营养实施方案
根据患者的营养干预进程，随时调整相关营养实施方案
7. 营养电子病历归档
患者在接受诊疗期间所产生的营养相关数据自动生成电子病历，包括患者基本信息、营养风险筛查、评估、诊断结果、营养干预方案结果等全面营养诊疗信息。
8. 出院康复管理
通过互联网平台，延伸出院患者持续的营养治疗干预，对患者进行远程长期跟踪指导，有效进行营养不良患者提供院外专业指导，真正落实患者全病程营养治疗跟踪、管理。
9. 营养随访
定期对营养干预患者进行随访管理。
10. 复筛、复诊
每隔7天对住院患者进行进行一次营养风险筛查；对出院患者提醒返院复诊。
四、临床营养数据分析
通过大数据分析生成科研基础资料、生产高质量的循证医学证据，给营养医师提供明确、清晰的结果数据，建立真正适用于我院的营养治疗知识体系。
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