《陈潮祖医案精解》——眩晕（五）

陈某，女，55岁，2003年8月25日初诊。

突发视物旋转2天就诊。刻诊：面色苍白，头晕目眩，额部重胀，心悸不安，呕恶痰涎，倦怠乏力，大便溏薄，小便短少，舌淡胖大有齿痕，苔白腻，脉呈弦象。血压180/120mmHg。

陈老曰：此属阳虚气化不及，水邪上干清阳，选用五苓散加味以化气行水。

处方一：

桑寄生 15g    桂枝 10g     茯苓 15g

夏枯草 20g    猪苓 15g     白术 20g

泽泻 30g

水煎服，每日1剂，连服3剂

8月28日复诊：头晕目眩明显缓解，血压150/100mmHg，但心悸改善不明显，脉细。

处方二：处方一去桑寄生、夏枯草，加人参10g 补益心气，白芍15g 缓解筋脉痉挛，3剂，水煎服。

8月31日三诊：自觉头晕目眩消失，偶有轻微心悸，余无不适，血压 135/80mmHg，舌淡嫩，苔薄白，脉滑。

处方三：效不更方，同处方二，7剂，水煎服。

【侍诊心得】 眩晕是临床常见病，可见于西医的多种疾病，如高血压病、低血压、梅尼埃病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血等。本案患者面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄，小便短少，舌淡胖大有齿痕，苔白腻，脉象滑而细，乃一派阳气不足，水湿内停之征；头晕目眩，额部重胀，乃水邪上犯清阳所致；心悸不安，乃水饮凌心所致；呕恶痰涎，乃水饮犯胃所致。本案之病机为脾肾阳气不足，水湿内停。治当温阳化气，运脾除湿，故选用五苓散加味。

方用辛温之桂枝、桑寄生直达下焦，温肾助阳，以复肾之气化功能；气化常，水气行，则无水停之患。白术既可补气健脾，以复脾之运化功能，脾能输津，则水精四布；又可燥湿利水，直接祛除已停之水湿。泽泻、二苓淡渗利湿，直领阴水下行。诸药相伍，双管齐下，一方面调理脾肾功能治其本，一方面祛除水湿治其标。另外，方中桑寄生、夏枯草具有降压作用。此案以五苓散温阳利水，为阳虚水停之病机而设；桑寄生、夏枯草降血压，为高血压病而用；七药相配，体现了辨证结合辨病的用药思路。

本案患者血压180/120mmHg，为何还保留五苓散中的辛温之品桂枝？陈老在《中医治法与方剂》（第三版）中五苓散一方的应用中指出：五苓散不用桂枝则不能成化气行水之功，徒用利水药无济于事，古方不可随意加减，正如近代医家陆渊雷所言：“桂枝为此方（五苓散）之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味，方意尽失。”此案中患者虽然血压高，但其病机是阳气不足，水气上逆，若一律选择寒凉重镇类药品，则易苦寒败胃，加重阳气亏虚，水饮上犯，故用桂枝温阳化饮，平冲降逆，以缓解水饮上扰清窍，不但不会加重高血压，反而利于降低血压。

二诊时病家自诉头晕目眩明显缓解，血压150/100mmHg，但心悸改善不明显，脉细。陈老曰：原方去掉具有降压作用的桑寄生和夏枯草，乃因“急则治其标，缓则治其本”，血压下降若过快，也会引起头晕；加人参10g 补益心气，白芍15g 缓解筋脉痉挛，改善心悸。服用3剂后，诸症明显改善，足见陈老随证加减用药之妙。

【按语】 眩晕一病，机制较多，气虚血虚，阴虚阳虚，血上冲脑，水湿阻滞，均能致之。其中脾肾阳虚，气化不行，水饮停于少阳三焦，血管夹层和其脉外间隙，血管肿胀，管腔变窄，以致血压升高，自觉眩晕，临床较为常见，古人所谓病水饮者，其脉必弦；水邪上逆，上干清阳则眩，即是指此言也。

由于仲景适宜论述伤寒病变为主，未曾涉及其他机制，后来历代医家才将其他机制补上。其中眩晕如因血压升高所致，近年以来，受到外来因素影响，深怕引起颅内出血，凡有温热之方，均不敢用，误矣！衷心希望读者遵从辨证论治原则，确有阳虚水停证象，即可使用，以免影响疗效。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》