痹症的诊治要点与用药经验
一、诊治要点
临床上诊治痹证，首先应分寒痹、热痹两大类型，再按病邪偏盛的程度不同，进行辨证施治。
热痹，一般以关节肌肉红肿热痛，运动受限为主证。偏热则发热口渴，灼热作痛，触摸不得，得冷则舒。舌质红、苔黄厚干，脉弦数；偏风则疼痛游走不定，恶风，汗出，舌质红、苔薄黄，脉浮数；偏湿则关节肿大较著，按之痛剧，活动障碍明显，舌质嫩红、苔黄厚腻，口渴而饮水不多，脉濡滑等。
寒痹的主证为关节肌皮触之冰冷，骨节筋脉痠痛，喜按打叩击。特点是体位变换，如蹲起时初均不利。偏寒则畏寒，关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白、苔薄白，脉沉弦紧；偏风则恶风，遇风则刺痛，疼痛走窜，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿则见痠胀疼痛、重著，舌淡苔白而腻，脉濡等。痹病的基本病变是“瘀”，病机是“闭”，因此“通”是治疗痹病的主要法则。在具体治疗上，除应掌握该病的病因、病性外，还应结合病位、兼证等情况以辨治。
二、临床用药
临床治热痹，我一般选用白虎汤为主加减，偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌独活、威灵仙、当归；偏湿者，多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹常以桂枝附子汤为主化裁，其中偏寒者加仙茅、仙灵脾、巴戟天、片姜黄等；偏风者以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；湿重者则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍白术、山药等。
此外，部位引经药的应用，往往对痹病获效起着很大的作用。如上肢疼痛我常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛可加雷公藤等。
临床上治疗痹证，若辛热散寒、祛风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重，这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰而适当加些补气养血、滋阴和阳的药物后，则疼痛能够减轻。如气虚我常加黄芪、党参；血虚常用当归、鸡血藤、活血藤；阴虚加桑寄生、枸杞子；阳虚加仙茅、补骨脂等。
对于痹证的组方，我认为附子、川乌、草乌是不可缺的。但此三味药峻猛，且有毒性，犹如奇才怪癖，一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情。附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。附子用量我一般用15克以上，我认为附子用量必须视病情要量大。量小则疗效不显，此外，附子还有“坚肌壮骨”、“好颜色”的美誉。川草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。临床上以疼痛为主的痹证，笔者认为不论其属寒属热均可在基本方上加用制附子、制川草乌。此三味药，川草乌善于止痛，附子优于散寒，要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促进乌头碱的吸收，从而加强附子的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应，可伍以秦艽，以增强镇痛之功。
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨、调经活络、祛瘀止痛之功。鸡血藤养血之功优于活血藤而活血藤更适于活血，故我喜于二者同时并用，于血虚而兼瘀者的痹病，二药相得益彰，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。
对于痹证偏风者，川芎一药是必不可少的。因该药为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用。中医治法中有通因通用，塞因塞用，寒因寒用，热因热用，我认为还应有川芎之类祛风行血之“行因行用”。痹证偏风则疼痛游走，可谓行因，川芎作用行而不守可谓行用。
近年来对于雷公藤治疗痹证的报道很多，有效率为87.74〜98.4%，已被公认为是治疗痹证的有效药物。雷公藤有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉痠痛不止疗效较好。我对该药的体会是对肌肉筋脉疼痛的缓解效优于骨节间者。对于顽痹或伴有关节挛缩变形者，祛风之品当灵活加用，我常加全蝎一条，或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞，疗效较满意。
对于痹证的服药时间最好是在早晨与夜睡前各服一次。因痹证患者活动障碍以晨起为甚，其疼痛以夜间加剧，晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。
最后，谈一下痹证的外治法，因外用药物可直接对病灶发挥作用，且多可舒筋活血止痛，性味辛温香窜，可使局部气血活动加强，此又有助于内服药物作用的发挥，所以临床上我常在内治法的基础上辅以外治法，常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、解痛布、熏洗法等，此外还有按摩、针灸等法。
三、验案举例
杨XX，男，46岁，教师，1984年8月2日初诊。患者全身关节痠痛，以肘膝关节为剧，延今五载。经某医院确诊为风湿性关节炎，屡服中西药罔效，病情逐渐加重。经他院建议转我处诊治。时值炎热酷暑，患者竟身着棉衣，自觉恶风畏寒，四肢不暄，肘膝关节肿胀痠痛，屈伸不利，精神倦怠，纳谷寡味，便稀溲清。脉象沉细，苔白腻、舌质淡。査体温38.8℃，白细胞总数12200/立方毫米，分类：中性72%，淋巴28%。血沉60毫米/小时，抗“O”为1200单位。
此属寒湿蕴于经络肌表，气血不畅，营卫失和而成痛痹（风湿性关节炎）。治立袪寒渗湿、通络和营为法。自拟三仙汤合三妙丸加味进治。
处方：仙灵脾20克，仙茅、威灵仙、怀牛膝、鸡血藤、活血藤、干地龙各15克，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝各12克，苍术、黄柏各9克。另用小乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞。外用解痛布。
8月17日二诊：肘膝关节剧疼减轻，余恙如前。仍以原方增大温阳药量。制附块、制川草乌、川桂枝均加至20克再进。
9月1日三诊：药后四肢转温，不恶寒，肘膝关节活动自如，疼痛消失，精神亦振，纳谷明显增加，实验室各项有关检查均已在正常值范围。再拟前方去附块、川草乌、黄柏，加秦艽、当归、丹参各15克，川芎12克，以白蜜为丸，日服三次，每服15克。
9月20日四诊：临床症状消失，实验室检查仍在正常值范围。嘱停药追访五年，病情稳定，未有复发。
按：本案痹证，关节以疼痛为主，又有在炎暑之季身着冬衣，肢冷畏寒，便稀溲清，脉象沉细，苔白质淡之症，可谓痛痹。但患者又有关节肿胀、活动欠利、苔白腻，神困等湿邪为患之象，而知湿邪在本案病变形成的作用仅次于寒邪，故本案三邪致病中以寒邪为主，湿邪其次，风邪又次之。故以三仙汤温阳祛寒，三妙丸除湿为辅，兼以加味药祛风通络止痛。三仙汤由仙灵脾、仙茅、威灵仙三药组成，功能温肾壮阳而祛寒，温通经络而止痛，增以附块、川草乌、川桂枝、鸡活血藤以加强其温通经络止痛的作用。三妙丸方燥湿为主，又可通络，兼以干地龙、乌梢蛇祛风，全方虽对风寒湿三邪均兼顾施治，但主次有别，从而较快地治愈了疾病。
中医诊断的痹证与现代医学的风湿性疾病内涵基本一致，是一组以疼痛为主要症状，病变累及骨、肌肉、关节、皮肤、血管等组织的疾病。目前，西医对此类疾病的治疗有一定的局限性，疗效也不是很确切，中医药治疗痹证具有悠久的经验积累和较明显的效果，故风湿病也被认为是中医药治疗的优势病种之一。
国医大师李济仁及国家级非物质文化遗产“张一帖医学”传承人张舜华教授，行医皆 60 余载，他们在内科、妇科、儿科等众多疑难杂病的临床治疗上经验颇丰，尤擅痹证等顽疾的治疗。两位教授对于痹症的认识和治疗方法基本上是一致的，遣方用药常以新安医理为指导，屡获良效。笔者作为二老的学术继承人，长期聆听教诲，受益匪浅。现将两位教授对痹证的治疗经验及特点总结如下：
1 痹证的病因病机
痹证的病因始见于《内经》、《素问·论篇》中提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”强调了外邪致病的重要性。二老根据多年的临床观察认为，痹证除以上致病因素外，其发病机制还与脾虚外湿易侵、血虚外风易感、阳虚外寒易入、阴虚外热易犯、正虚外邪易干有关。内风、内寒、内湿、内热痰浊、瘀血等，亦可留于经络、停滞关节、闭阻气血而发痹证。
此外，尚有部分痹证发病时并无外感，如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、痛风、骨性关节炎、骨质增生症等疾病，多与劳逸失调、饮食失宜、七情所伤、脾胃虚弱、水湿内停，或痰饮内生有关。另外，肝肾不足、筋脉失养，或外伤内瘀使气滞血瘀，亦可引发本病。李教授认为，痹证可生于内，亦可发于外，如饮食失宜致痹，长期饮酒可致股骨头无菌性坏死；嗜食动物内脏、肉类、鱼虾类食物等可诱发关节痛，就是很好的例证。张教授认为，不论哪一种类型的痹证，大都有关节肢体肿胀，故都离不开湿邪。湿留肌肤，可见肌肤肿胀疼痛；湿留关节，则肿痛不已；若痰湿瘀久，还可致关节肿胀变形。因此，两位教授认为痹证病初以邪实为主，病位在肌表；病久以虚实夹杂偏多，病位在经络；进一步还可累及脏腑，表现为心气不足、脾胃虚弱，或肝肾亏损、气血凝滞，或痰瘀互结的病理现象。
同时，李教授还十分重视痹证的病因、病机与络脉之间的关系，认为风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节，袭入络脉，以致络脉痹阻或络脉空虚，而招引内邪，即无形之虚邪（血虚生风，阳虚生寒，阴虚生热）同气相求，合并侵犯，激发机体反应，从而正邪交争并用，络脉瘀阻，引起以下的病理演变：寒、热诸邪侵入络脉，填塞阻逆，蕴而为毒。
如叶天士《临证指南医案》所谓：“寒入络脉，气乘填塞阻逆。”寒毒、热毒郁滞胶结于络脉，损害肢节，耗伤机体，同时邪毒为有形之病理产物，亦可阻迫络道恣行。“毒”可视为外邪（风、寒、湿、热、毒等六淫时邪）、无形之虚邪、内生之邪（痰、湿、瘀）等的综合病因病理。毒邪侵袭、潜伏体内，可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常，引起阴阳偏盛、偏衰而罹病，且常为缠绵难愈。
2 痹证的诊断与分型
对痹证诊断，两位教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义，其中寒、热的代表性以及特征性更为明显，并可致痰、瘀，可致虚损。对痹证的辨证应从病因入手，辨别标本，着重以寒、热分证论治。常是以风寒湿热的偏胜、兼夹、错杂、转化为分证依据，分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。
3 痹证的治疗
李教授认为，痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律，守法守方相当重要，切不可主方、大法变动不休，并针对痹证的每一证型，确定了大法和主方。
治疗上，除针对性的治法外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正法为主。此外，根据痹症的临床特点，李教授在国内还提出了治疗早、中期类风湿的“寒热三期新疗法”，即：主要针对类风湿早期、活动期的寒性疗法（清热解毒，活血通络）；针对类风湿早期、缓解期的热性疗法（补益肝肾，温阳益气）；对于类风湿中期病情复杂、病势迁延的患者，采用寒热并用疗法（脏腑、气血、寒热并治）。张教授对于痹症的治疗，除内治法外喜配合外治法，常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、熏洗法等，还用一些按摩、针灸等方法。痹病多四肢关节筋脉，外治药物可直接对病灶发挥舒筋、活血、止痛的作用，且此类药辛温香窜，可加强局部气血活动，又有助于内服药物作用的发挥。常用的外治法药物包括：透骨草、川芎、肉桂、附子、川乌、草乌、寻骨风、老鹳草、当归等。
寒痹：其主症为关节肌肤触之不温，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是畏寒，关节疼痛得热则舒，伴纳少便溏，舌淡苔薄，脉沉弦缓。偏风者，恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围肌肤，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿者，见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌淡苔薄白而腻；单纯寒型者，无偏风、偏湿症状，而出现一派纯寒之象。总的病机为寒凝络脉、络脉淤阻、不通则痛。治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等；偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必备川芎、当归、丹参；偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。
热痹：其主症为关节肌肉红肿热痛，痛及皮、骨，轻按重按均不可耐，运动障碍，特点是关节疼痛得冷则舒，舌质红，苔黄厚而干，脉数。偏风者，骨节间似风走窜，病变累及多关节，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者，多见关节肿大，按之剧痛，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔薄黄厚腻，口渴饮水不多，口黏口淡；单纯热型者，无偏风、偏湿症状，而出现一派纯热之象。此乃湿热之邪壅于络脉，络脉瘀阻，则见局部红肿热痛。治疗以自拟清络饮为主，其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆解等，偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者加羌活、独活、防风、川芎；偏湿者加防己、泽泻等。
顽痹：顽痹是对痹证屡发不愈，形成肢体关节变形，难以屈伸，步履艰难，甚则卧床不起，身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉，络脉不和，则病久难已。李教授对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治，如合并痿证者则痹痿同病，从肝肾论治，用此四法辨治，取效颇佳。
4 用药经验
对寒痹的组方，两位教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的，但此三味药峻猛且有毒性。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同，均具有明显的镇痛和局麻作用。对热痹的组方，李教授重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。同时，常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤诸药。李教授在痹证治疗中，还十分重视引经药的应用，对痹证起效有很大作用。如上肢疼痛，常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛，常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛，加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛，加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛，加雷公藤等。“择时施治”是李教授治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与夜睡前各服 1 次，因痹证患者活动以晨起为甚，其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药，意在疾病发作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时，注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，还应长期进行功能锻炼，以防关节挛缩、变形，加快功能的恢复。痹证的常用中药，雷公藤被公认为是有效药物，有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用。李教授认为，雷公藤对缓解肌肉、经脉疼痛的效果优于骨关节间疼痛。
5 小结
两位教授根据 60 年的临床经验提出：痹证的发病是因正气不足，外感寒湿热，或因外伤、劳逸，或因饮食失宜，或七情所伤而致；内风、内寒、内湿、内热(火)、痰浊、瘀血均可留于经脉、停滞关节、闭阻气血而发痹证，其既可因外而发，又可因内而病。李教授认为，痹不离湿，痹不离虚，痹不离瘀，痹不离痰，对痹、痿同病从肝肾辨治。对痹证的辨证治疗，李教授将痹证临床分为热痹、寒痹、顽痹及相应偏风、偏湿六型，辨证精辟，选方准确，用药灵活，效果独特。
痹证，皆因风寒湿三气得血气之虚，趁袭人体，闭阻经络，阻滞气血，凝结关节肢体而发。故治痹之法，不离调气血，疏通经络。气血调和，经络通畅，何痹之有？临床中以风气盛者为行痹。以风邪善走窜，走而无定处，当以养血祛风通络之法；寒气甚者，痛而不走，以寒能凝聚关节，阻塞血脉，当以温经散寒通络之法；湿气盛者，重阴之邪，湿能淫物，邪羁关节，痛处不移，肢体重着酸楚，甚则麻木，尚有素体阴虚或麻木之分，虚则太阴，实则阳明，而见寒湿之痹或温热之病。当以温化寒湿通络或清热利湿通络之法；痹病日久，正虚邪恋，病邪深入筋骨，血脉，流注关节。经气不畅，络血不行，阳气不达，则邪气肆虐。凡久病入肾，邪深入骨，精血日益暗耗，肝肾更显不足，症以身体羸弱，肢体关节疼痛彻骨，不得屈伸，羸弱履艰，当以补益肝肾、 填精补髓通络之法。
临症痹证的临床表现虽各有区别，但均与气血闭塞不通有关，血脉闭塞不通是痹证的主要病机，治疗应以疏通血脉、 经络、散其痹结为要。
1、 益气养血 祛风通络
风痹之症，以多个肢体关节疼痛，游走不定为特点。人身经络骨骱，赖气以煦之，血以濡之。 邪气侵入人体，其气必虚，证见形寒发热，肢体关节疼痛，上下游走功能活动受限，面色苍白，精神懈怠，言沉语懒，舌苔薄白，脉沉细弱。 此症素体营血亏虚，脉络失于濡养，外邪乘虚侵袭，临床以益气养血、 祛风通络为要，取治风先治血、 血行风自灭之意，投以黄芪四藤汤加味（经验方）。
方药：黄芪 60g 当归 20g 白芍 15g 生地 30g 川芎 12g 石楠藤 15g 海风藤 15g 鸡血藤 20g 络瓜藤 15g
方析：方中以黄芪为君，益气生血，在痹证中率大队养血，通络之四藤，直捣病所，四物汤补血活血，四藤逐湿通络舒筋，全方具益气养血通络之功。
病历：张某，女，28 岁，干部。2005 年 10 月 1 初诊
患者产后半年右肩肘关节疼痛月余，上下游走不定。关节功能活动受限，受风吹时加剧，血沉 90mm/h，月经量少色淡，头晕，四肢无力。舌苔白，脉细。诊断：风痹。因产后营血之虚，风邪乘虚入络，痹阻脉络。治则：益气养血，祛风通络。方以黄芪四藤汤加味，服半月而病痊愈。
2、 温经散寒，除湿通络
寒痹以肢体关节疼痛剧烈，遇寒加重，伴肢体发凉为其特点，又称为痛痹。痛则不通，寒邪凝阻经络故痛，寒为阴邪故发凉。治疗当以寒为温之，佐以通络除湿，方以麻黄汤加味。
方药：麻黄 12g 桂枝 12g 赤芍 20g 当归 15g 地龙 15g
木瓜 12g 甘草 6g 红枣 20g 制川乌 3g 灵仙 15g
方析：麻黄、 桂枝宣透皮毛腠理；地龙通络祛风；当归、 赤芍养血活血；木瓜、 甘草味酸甘缓急止痛；川芎除寒开痹温通经络；灵仙入络止痛。全方具温经散寒通络之功。
3、 清热利湿 凉血通络
湿热之痹，因湿为阴邪，留居体内，蕴而成热，留阻经络肢节，壅遏血脉，气血运行受阻。临床以关节重着麻木，酸楚肿胀，关节红肿灼热，小便黄赤，口干渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，凉血通络，方以四妙散加味。
方药：苍术 20g 黄柏 15g 苡仁 30g 川牛膝 15g 生地 30g 桑枝 15g 防己 15g 秦芄 15g 萆解 20g 蚕沙 20g
忍冬藤 30g
方析：方以黄柏、 防已清湿热；苡仁、 蚕沙、 萆解除湿利筋骨；桑枝，秦芄除风濡筋；生地凉血解毒。全方具有清热利湿通络之功。
4、 益气健脾 祛湿化痰通络
凡痹症日久，湿变为痰，痰留关节，淤阻经络，关节肿大，肢体重困麻木，屈伸不利，病程较长，反复发作，骨关节肿大变形，临床称之为痰痹。《证治要诀》 ：痰饮流入四肢，令人肩背胀痛，两手软弱，医误以为风，投以祛风之剂，非其治。宜以导痰汤加木香，姜黄之类，治当以化痰通络为法，方以苍南汤加味（经验方）。
方药：苍术 20g 天南星 10g 苡仁 30g 化红 12g 黄芪30g 甘草 6g 羌活 12g 木瓜 15g 灵仙 15g 萆解 20g 郁金 15g 蜈蚣 3 条 浙贝 12g 生姜 12g 党参 30g
方析：黄芪、 党参益气健脾除湿痰；苡仁、 南星、 苍术、 羌活，木瓜健脾燥湿祛痰，蠲痹止痛；蜈蚣祛风通络除痰湿。郁金解郁行气化痰；灵仙除湿通络化痰结；萆解祛浊分清驱痰湿；化红消痰利气散结。古人云：治痰须理气，气利痰自愈。
5、 补肝肾，壮骨通络
痹症之发生总由腠理空虚，营卫不固，风寒湿邪乘虚侵袭所致，凡久而不愈，邪伏较深，骨弱血亏虚。久病入肾，邪深至骨，精血内亏，肝肾不足，而成骨痹。临症可见身体嬴弱，肌肤枯涩，筋骨挚痛，伸屈不利，甚者痿软履艰，伴头晕眼花，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉细数。诊断：骨痹。治则补肝肾，壮骨通络。方以金匮肾气丸加味。
方药：熟地 30g 山萸 15g 丹皮 12g 山药 20g 茯苓 20g
泽泻 15g 寄生 15g 杜仲 15g 巴戟 12g 枸杞 12g 鹿角
10g 怀牛膝 12g
结语：痹之为病，其形成内因气血不足，肝肾亏损，外因感受风寒湿之气。 内外之因相合而生。 其病理变化是风寒湿痰痹阻经脉。病之初以风寒湿入络，阻滞不通，不通则痛，随感邪性质不同，素体偏盛的不同，故有风痹、 寒痹、 湿热痹，湿蕴为痰，而为痰痹，久痹不愈，气血津液亏损，肝肾失于濡养而骨痹，病在脉络，当以通为用，随其兼症而加减用药。
麻黄加术汤治风痹
刘某，女，40岁，1993年11月30日诊。周身关节游走性疼痛年余，初起未注意，后逐渐加重，近来因天气寒冷，病情加重。血沉38mm/h，抗“O”833u，类风湿因子阳性。
刻诊：关节疼痛部位不定，恶风怕冷，手足欠温，无汗，苔白微腻，质嫩红，脉细缓。
治法：发汗祛风，散寒利湿。
方剂：麻黄加术汤。
方药：麻黄10g，桂枝10g，杏仁各10g，羌活10g，独活10g，甘草6g。服药9剂，周身关节疼痛大减，自觉手足温暖，手足心津津汗出。复查血沉、抗“O”已正常。为服药方便，中药煎剂改为散剂服用，麻黄、桂枝各60g，白术100g，当归、川芎各50g，杏仁45g，甘草30g，共研细末，日服2次，每次10g，温开水冲服。2个月后，关节疼痛消失，复查类风湿因子阴性。
按：患者周身关节呈游走性疼痛，属风痹范畴，其病因病机为风湿之邪阻遏经络，气血运行不畅，卫阳被阻，开合失司，所以治疗既要祛除在表之风湿，又当扶正补气，如单纯攻邪或补正，皆为失偏，选用麻黄加术汤既能缓攻在表之风湿，又兼补正之功，因而获效速捷。
乌头汤治寒痹
杨某，男，58岁，1996年12月29日诊。下肢关节疼痛6年余，以两膝与两踝关节为甚，经用激素、雷公藤等多种药物疗效不显。
刻诊：双膝关节僵硬，两踝关节肿胀变形，活动不能自主，疼痛不止，畏寒恶风，倦怠无力，纳谷少，触之即痛。双膝、双踝关节骨质疏松，苔白滑，质淡，脉浮紧。此乃寒气凝滞、经络塞阻所致寒痹。
治则：温经散寒，通络祛风。
方剂：乌头汤。
方药：制川乌15g，麻黄6g，白芍12g，细辛3g，桂枝 10g，甘草10g，独活10g，黄芪30g，水煎服。服药10剂，两下肢关节疼痛大减，已能慢步行走，畏寒恶风消失。上方加川芎15g，当归15g，以增强温经通络之力。续服10剂，疼痛已除，两踝关节肿胀变形大有改善，复查血沉、抗“O”已正常。后以温经散寒加入调补肝肾之品，经治数月，复查类风湿因子转阴。随访2年未复发。
按：寒湿之邪最易凝滞，血瘀是因气滞，气滞是由阳虚，本例系寒湿凝滞脉络，故治用温经通络之法，选用乌头汤加入桂枝、细辛、当归、川芎等温经通阳之品，以散久蕴之寒湿。药症相符，而顽疾遂愈。
麻杏薏甘汤治湿痹
黄某，男，44岁，1995年5月16日诊。两上肢关节酸痛沉重年余，疼痛部位不移，以两手指小关节为甚。血沉40mm/h，抗“O”833u，类风湿因子阳性。曾用炎痛喜康、青霉素等治疗效果不显，近日因天气阴雨潮湿，两肩关节酸痛加重，手指关节肿胀，周身困倦，恶风寒而无汗，纳谷无味，苔白腻，质淡红，脉细濡。
诊断：湿痹。
治则：祛风散寒，健脾除湿。
方剂：麻杏薏甘汤加味。
方药：麻黄6g，甘草6g，杏仁6g，桂枝10g，半夏10g，防风10g，羌活15g，苍术15g，白术5g，薏苡仁30g，水煎服。药进5剂，酸痛减轻，微汗出，恶风除，苔腻化。上方续进10剂，诸症基本消失，复查血沉、抗“O”皆已正常。随访3年未复发。
按：湿痹之为病，关节疼痛部位不移，肢体酸楚，甚至麻木，治疗当以利湿为主，兼以祛湿散寒、健脾益气之法。此例系湿邪侵犯经络所致，故选用麻杏薏甘汤加味，除湿祛风而取效。
黄芪桂枝五物汤治虚痹
薛某，男，41岁，1995年4月21日诊。类风湿性关节炎6年余。
刻诊：周身关节疼痛，以两下肢关节痛甚，全身乏力，面色无华，形体消瘦，两膝僵硬不能屈伸，曾服大活络丸、人参酒、鹿茸酒之类，略有好转。经查血沉、抗“O”均正常，类风湿因子（+）。苔白体胖，质微红，脉细缓。
诊断：（正虚气血双亏型）虚痹（西医称为类风湿性关节炎）。
治法：扶正祛邪。
方剂：黄芪桂枝五物汤加味。
方药：黄芪30g，党参15g，当归15g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣5枚，水煎服。连服1个月，已能工作。
按：气血亏损，不能营养肌肉筋脉，而致正虚无力逐邪，病邪留恋不去。用黄芪桂枝五物汤加味补益气血，使肌体筋脉得养，驱邪外出，正气来复，邪气自散，多年顽症，乃获痊愈。
痹症（类风湿、骨节疼痛等）经方治疗
这个范围相当的广，现代的风湿性关节痛当然属于这种，那么，像这个类风湿啊，骨质增生啊，都概括在内的。以至于这个神经发炎，骨节疼痛，古人啊分不开的，都叫做痹痛，现在呢，我们有几节书，要温习温习。
一、仲景关于痹症的条文
在金匮要略里头，在痉湿暍篇里头，专门提出了一个湿痹。
他说太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便，桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤主之。这节说是啊，他就指这风湿。所以他也当太阳病了，也有关节疼痛，发热而烦。那么这种病，要是太阳病呢，这个关节疼痛而烦，这是一个表实这样一个证候。太阳伤寒，他是一个身痛，腰痛，骨节疼痛。那么要是真正的太阳伤寒证呢，他脉他要浮紧的。那么现在这个脉呢，沉而细，这个沉脉呀，古人认为，这个沉脉也主里，也主寒，也主水，所以在这个《金匮要略》里头，这个水，就是这个水肿这类的病，他说脉得诸沉，当责有水。
那么这个，这一段，这个病主要的是这个里虚，所以脉沉细嘛，而饮不行，水不行，所以这个叫湿痹，这个不是太阳伤寒。太阳伤寒应该脉浮紧呐，这里脉沉而细，说明是里虚有停水。那么古人呢，管这种的身体疼痛叫作湿痹。
湿痹之候小便不利，大便反快，但当利其小便。从这节上说，这个温痹的证候也不一样。那么要假设这种情况，小便不利，大便反快，那我们遇到关节炎这种情况，身体疼痛而烦，类似表证，他这个主要由于小便不利，咱们这个讲伤寒论也有啊，那么里头有停饮，小便不利，你不利小便表不解。所以在这种情形下，利小便，里气一通畅，内外也和，也自然汗出而后解。
这一段就说明这个问题。那么这个湿痹啊，所以有这种表热的证候。就由于水不行于里，可表气也闭塞，所以发生这种表证。那么这个呢，不要误于表的证候，一味发汗不行的，咱们在伤寒论，有多少节了。有一节我还记得，说这个太阳病，发汗或下之，仍头项强痛，翕翕发热，恶寒，心下满微痛，小便不利者，他要用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。那么要不利水，是不治的，我们治这个一般的关节炎呐，要注意有这么一种，但当利其小便。
湿家烦痛，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之，可与麻黄加术汤。这也是痉湿暍的一章里头的。我讲，我很少几节把他集中了，然后等会讨论这个痹疼怎样治疗，这个地方。这个治疗，也不外乎古人这些原则了。这个湿家，古人就指的这个风湿，身烦痛，那么痛而至烦呐，可与麻黄加术汤，他是可与之，不是主之。那么这个，尤其这个风湿关节炎呐，始终在表，我们这个要注意，那么这几节，他都说的是原则的治法。那么这个在表，可以发汗，得加术，因为这个风湿这类的病啊，头前说利小便，这个又说可发汗，但是发汗呢，应该用麻黄加术，发汗是解表了，去风了，湿去不了，他得加术。
慎不可以火攻，这句话顶要紧，那么这个病呢，他是来表，应该由里往外从表解外，所以从外往里用火攻就错了。用火攻，火攻的法子多的很了，那么古人，这个火攻呢，开始大汗，咱们这个伤寒论讲得很多了。那么火邪他往里头，不但他不能够出来，这个，这种热，那湿更不用说了，反而往里头去。所以从外往里治，有很多的湿家这么治啊，治出肾炎来了。那么这一节，我们可以看一个问题，现在西医啊，就是就到现在了，有时候爱用火攻，所以电疗啊，蜡疗啊，都是这一类。我认为这个，这个痹证我在临床中间见得最多了，大概整理有个五十例，这五十例都是咋得的，是一个西医，是一个西医跟我讲，他做的五十个卡片，那么他姓张的，张树娟，是一个西医，跟我实习一年了，那个时候痹证多的很，所以就没见着，我没见着一个用电疗好这种关节炎的，没有。所以这个就是，古人早就以这个为戒的。
病人一身尽疼，发热，日晡所剧者，伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。风湿这类的病啊，他是阴天下雨都厉害，所以他日晡的时候，他就加重。一身尽疼，这个疼的就比上边这个严重一些了，同时发热，那么到这个日落的时候啊，这个疼痛加剧，这个叫风湿。此名风湿，那么这种病呢，伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，这个说的病因了，那么湿哪来的呢，这个说着病因啊，他不是从外边来，是有湿邪了，这就由于汗出当风，这个汗这个东西，他是排这个毒素的，毒物、废物，应该排出体外，所以现在关节啊，很容易犯这个病啊。热天呐出汗，弄个电风扇吹一吹，这个最容易坏，这个汗呢，本来他是离开组织，他是要出来的，里面全是废物，遇着风一闭，就把这个东西啊闭到皮肤腠理之间。一开始就在皮肤里头啊。那么一次不要紧，久而久之，他这种毒素啊，他就怎么到关节，关节的空隙，就是筋骨交界的地方。
他就到那个地方了，筋骨交界的地方，他就发炎生病了，这就属于关节炎了。这个说得很有道理。或者久伤取冷，久伤取冷跟这个是一样，比如我们出一身大汗，这个冰其淋你拿起来就吃，这个汗马上就回去了，其实这个汗早就出来了。这跟这个汗出当风是一样的。那么这个古人呐提出这个风湿的成因，还有就是我们身上多停湿的人，一得感冒也容易得这个风湿。那么这类病呢，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。这与麻黄汤差不多。由于这个他偏于有热，所以他不用术。他用薏苡仁，生苡仁啊，生苡仁这个药他是一个寒性的去湿药。
还有一种这种风湿，风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（防己 ， 黄芪，甘草，白术，生姜，大枣）脉浮为在表啊，身重，这个湿特别多，身子就沉，这个组织里边都是水分，感觉就重，身子就沉。汗出，表虚。恶风，这个恶风，黄芪剂啊，这个恶风特别敏感，这个我亲身体会过。那么这个伏天呐，他这个屋子关得都非常严，你拿个扇子他都害怕，那真是恶风。要遇着这种的风湿，要用黄芪剂。黄芪剂他就是皮肤这个方面特别虚，古人有一句话了，邪之所凑其气必虚，皮肤这块虚，你身上无论哪个地方停湿，他也往外来。就在皮肤这里呆着了。你皮肤这个虚不恢复啊，这个湿不会去的。所以这个时候呀，只用发汗药也不行，非大量用黄芪不可。也不要大量用，三四钱就行了。那么这个药，他这个恶风特别敏感。
这都是我们在这个临床上啊，你自己遭遇这种证的人自己知道，我就给人治这么一个病人，我去了就拿着扇子，这也是夏天。我一进屋他就摆手，我一摇啊，热坏了，他屋子关得严啊，他就是怕风，出汗，那么这类的病，非用黄芪不可。所以这个治病啊，不是说哪个药就治什么病，没有这个事儿！你像这类的这个痹证，你不用黄芪干脆治不了。所以这个黄芪这个药，据我体会啊，要把他治这个恶疮，大风，在这个神农本草，恶败疮，全是皮肤虚，这个虚，就咱们说得这个正气不足于表了，他的坏东西他出不去，非恢复他不可，什么药呢，就是黄芪。黄芪治皮肤的，非常有效，有时候滥用黄芪，补气，哪是那个事儿！他那个就是皮肤虚衰，这个地方啊，拿着现代的话说就是营养不良，皮肤营养不良，所以这个时候，他这个病啊来这个地方他不去，他虚，你真得把他恢复了，他这个病邪呆不住了，他自然就好了。拿得这个去湿去风湿的药啊，他自然就好了，这个特别恶风，他用防已黄芪汤主之。
这个防已黄芪汤，就是防已、黄芪、白术，也是根据前边这个湿痹啊，要利小便的。去湿嘛，他既用防己，又加术，他搁黄芪呢，就恢复这个表虚。另外就是生姜、甘草、大枣，这个方子，他从这个桂枝去芍药变化而来的，他把这个桂枝啊代替黄芪了，所以他就是桂枝去芍药汤，他以黄芪代替桂枝了。另外加去湿的药，加防已，加术。
在这个伤寒论里头也有，风湿相搏，身体痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便硬小便自利者，去桂加白术汤主之。这个都讲过的了。这伤寒论里头说风湿相搏，这个也疼得厉害，风湿俱盛，同时也陷于阴寒，那么内经上说，风寒湿三气杂至，合而为痹也。那么这个既有风，又有湿，又有寒，这个寒呢，不是外边积累的寒，人的机能沉衰，发生阴寒证，所以他这个疼得特别凶，身体疼烦，不能自转侧，自已，是凭自己的力量不能翻身。疼得厉害。不呕，说明这里头没停水，也就说没有少阳病了，不渴，里头也没有热，有热得里边渴，也没有阳明病，所以还在表嘛。他一个意思就是这个风湿，自表入里，由阳入阴也在表，这在少阴病，脉仍然浮，但是虚，微而涩，那么里头血液也不流畅，他为湿所主嘛，那么这个就说明少阴病了。少阴病，脉微细嘛。桂枝附子汤主之。这个桂枝附子汤主之，现在我不常用这个方子，这个就是桂枝去芍药加附子。
附子这个药，你们看神农本草就有，他不但能够驱阴回阳啊，这个附子啊，他还能够去湿痹，缓拘挛，这个疼的拘急不利，附子都起这个作用所以我们治这个慢性关节炎，这个附子，大概是必用的药。
若大便硬小便自利者，去桂加白术汤主之，可是在风湿这地方，是不能用发汗药，这个底下说的小便自利，这个是小便频数，这个小便利和这个小便不利是一个问题。咱们在临床上，你看失眠和不眠这是一个问题。他不光表现在一个利字方面，一个行字方面，就是一个问题，统统都是膀胱的问题，这个小便。他这个肌肉啊，失去收缩的力量，这就虚嘛，这个小便就数。如果这个肌肉收缩而不开，这就是小便不利。这个收缩呀大概都是属于阳性证，失去收缩，那就小便利，那么这种情形，就是用术、苓这种利尿药啊，也治小便不利，也治小便利，尤其这个术，他起这个相当作用，尤其配合附子，他能够恢复这个机能，使他不松弛，那小便他就恢复了，小便恢复了大便也不硬啊，这个大便硬不是阳明病。使不得大黄，由小便数造成的大便硬。小便不数了，大便自然就好了。那么由于这个附子这个术，一方面治小便自利，一方面去湿解痹。所以这一段书啊，让学的人啊很不好理解。
大便硬，小便利，为什么还搁术啊，倒去桂枝啊，这个在金匮里头啊，水气篇就有，他说小便数，或者渴，下利，都不可发汗，咱们讲的伤寒论不是有些发汗禁忌嘛，那么这个也应列到禁忌里头，小便频数，不能发汗。亡失津液嘛，你再发汗，还亡失津液。想法子治小便利，你像真武汤啊，都治小便利。也治小便不利，尤其老人啊，那么他这个精气虚衰了，常常有尿就得去。我们开会就看出来了，是一个老头啊，一会就跑了。他们都是，小便非常频，但是泡不大。这个也就是他应该尽量排除但他排除不了。他一会想上一会想上，有了他收摄不住。淌到裤子里头了，他就得去。所以这个情形用附子配合利尿药，都好使。那么这一段呢就讲这些问题。这些问题为什么今天都要讲一讲呢，这也是和这个痹疼啊很有关系的，原则上啊这些都是一样的。
风湿相搏，骨节疼痛，全身掣疼不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣。或身微肿者，甘草附子汤主之。这个比上边这个桂枝附子汤更重了。他这个湿，停水，他小便不利了。所以这个湿越盛，寒越盛，这个痛越厉害。他这个痛的比上边就厉害。掣痛，他是一种牵掣的痛，而以至于不得屈伸，伸开不能屈回来，屈回来不能伸开，这痛得厉害了，近之则痛剧。不容人摸他碰他，你离他近他都受不了。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，这个阴寒得的厉害。这种情况要是特别恶风敏感也有用黄芪的机会，不敏感一般就桂枝汤的情况，桂枝汤也是恶风啊，他汗出恶风，那么像我说的这么厉害，得用黄芪剂，他这个用桂枝甘草汤加术、附。头前那个他有附子，没有术，这个桂枝甘草汤就是桂枝汤的一个最简单的方子，这个咱们也讲过。这个身有微肿小便不利，他这个湿盛，所以这个附子还要配合术。
诸肢节疼痛。身体魍羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之（桂枝，芍药， 甘草， 麻黄， 生姜，白术， 知母， 防风， 附子（炮） ）。这个也是历节，中风历节当中的，金匮要略，诸肢节疼痛，就是多发性关节痛了，身体魍羸，这个魍羸啊，医宗金鉴里头呢改个快羸，魍羸就是关节变形。羸者，瘦也，魍，块的意思，那么可见，就一段说的是类风湿。脚肿如脱，所以这个方子也治脚气，脚肿如脱，下肢特别疼，这个脚气病，他这个脚肿如脱，如脱者，就是行路困难，头眩，短气，这个水往上冲的脑袋病，这个胃有停水他短气，这个湿也挺重。温温欲吐，所以胃有停水他就想吐，老想吐。吐不出来。
桂枝芍药知母汤主之。这个方子啊，也常用，他就是桂枝汤去大枣，另外加防风，麻黄，知母，附子，术，他这个生姜啊，加知母，生姜的量比较重，我们在临床上对这个方子，不要守着方子用，要类似这个证候他不想吐，这个生姜量就不要这么大。他这个生姜量很大。我用这个方子治过风湿热，很好使，加石膏就是越婢汤的临床实际应用。那么头前讲的呀，就是要利小便。
这个方子啊，大概在伤寒论里，咱们现在讲少阴病嘛，有两个方子相似，我也把他搁到这里来了。
少阴病，身体疼，手足寒，骨节疼痛，脉沉者，附子汤主之。咱们这个没讲了，下次咱们就讲了。这个少阴病，也在表嘛，身体疼，手足疼，骨节疼，就个骨节疼就是指的风湿这一类的。脉沉者，主要的这个脉不浮了，脉沉者，就是有水饮，里边有水呀。附子汤主之，这个附子汤与真武汤，里边就差一味，这个附子汤他有人参没有生姜，真武汤有生姜没有人参。就是苓、术、附在一起，附子、茯苓、术，来一起加人参、芍药，甘草，这就是附子汤，伤寒论有，这个写不写都行，下回咱们要讲了。
那么这个就是里头有水，表不解。跟我们方才说的那个一样，你利水就行。这个药主要的利水，去寒湿，这个方子我用过，就是附子汤，如果下肢疼，腿疼的厉害，而且发拘挛，这与芍药有关系，而脉沉，这类的痹疼好使。四肢疼痛，重，自下利者，真武汤主之，这个头前我们讲湿痹。小便不利，大便反快，这真武汤就是。四肢沉重疼痛，这个湿重他就沉，那么这个湿痹呢，他就疼，自下利者，大便反快呀，当然他里边没说小便不利，肯定是小便不利，用这个真武汤治水的嘛。他利小便，就跟我刚才说的那个附子汤啊就差一味药。他没有人参有生姜。也是苓术附三个药都有，有芍药有生姜有甘草，那么这段就是我们说的但利小便，就是说的这类方剂，就是附子汤啊真武汤啊这一类的。
二、总结及临床应用
1、治疗原则：那么到这样我们就介绍了头前仲景的书里头。那么现在我们可以看出些问题来了。这个痹痛这类的治疗啊，利小便发汗，这是原则上的，尤其这个风湿病，始终在表。总是以解表这个方剂兼去湿利水的药为正治。
2、病因：这根据头前讲的，那么这个病的得来呢，大概就汗出当风，这个贪凉饮冷，或久伤取冷，大概这样子得的多。
3、治疗禁忌：这个的多阴，①最忌的不能够从外治，不可火攻，②还有一个临床上常遇着，小便频数，而大便反硬，这个发汗药要注意，不要用。只是用这个附术为基础的方子就行，这个就是桂枝附子汤，把桂枝去了，加上术，那里头剩什么了，就是附子、生姜、大枣加上甘草、术，这几个药，这就是在这个时候啊，不要用发表药了，麻黄更不能用了，是不是？这些就是以前讲的，这些段文里就看出这些问题来了。
4、急性慢性的区分。那么如果陷于阴证了，不是阴证，你像麻黄加术啊，叫麻杏苡甘汤，麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，这个都是在急性发作的时候。这个病我们在临床上遇到的非常少，因为到我们这里都是慢性的多，经过西医治疗的不好，找中医吧，都是这样，所以我们遇着的都是慢性的，全变成了这个脉浮虚，或者沉，全是属于少阴病的范畴，发汗药里头都要加附子的。这就根据方才讲的，可以得出这些的结论。
5、方剂。那么我在治这个病啊，我把这个方子概括起来有这么三四个方。
（一）桂枝汤加术附。我不用这个桂枝附子汤，我用这个整个的桂枝汤。这个桂枝汤咱们都知道了，是太阳病用的，脉浮缓或者浮弱，汗出，但是光用桂枝汤是不行的，就像我刚才说的，全是变成阴虚的证候了。那就用桂枝汤加术附，这个药，这个方剂的应用的机会最多了，无论是风湿，或者是这个骨刺啊，骨质增生都好使，这个你们敞开用，我用这个方子治好的病人太多了。就是桂枝汤加术加苍术、附子。
加减：所以一般这种关节疼，汗出啊，脉浮虚啊，甚至于脉沉。我们用桂枝加术附子，都可以治疗的。但是有几样你要注意，根据方才头前讲的。
加黄芪。真正特殊恶风敏感的，特别的恶风，我们在这个方子可以加黄芪，不用那个防已加黄芪汤就行。就在这个桂枝加术附再加黄芪。
加黄芪，减附子。他汗也多，恶风特别厉害，没有附子证，脉不虚也不沉，挺浮的，不用搁附子也好使，我就用桂枝加黄芪也治过一个挺重的一个痹证。这还是在红楼那边，也是遇着一个人来看病来了，他也不说他恶风啊，像我们说这么敏感。开始用附子剂啊，越吃越不好，下次来看呢我就问他了，你是不是怕风啊，他说我是怕的厉害。他就是特别敏感这个恶风，后来我就用这个桂枝加黄芪就好了。十几副药就好了。
所以这个药要不对呀，那就对这个病人这样，他吃得这个药不好，咱们不要太主观了，就应该自己找变化，好好问一问。因为这个病人主诉的这个证候啊，常常的搞不清。问他怕冷他说怕。可是这个怕呀就不一样了，你看这个桂枝汤也治恶风，葛根汤也恶风，他不那么厉害，这个恶风他特别厉害。我说这人姓刘吧，他是一个，将解放的……但是已经国营了，公私合营了，一九五八年大概是，他得这个病啊得了十来多年，但是很快就好了。这是一。所以那个桂枝加术附，如果特别恶风，可以加黄芪，这是一。二，第二个，
桂枝加量，加茯苓。如果有小便不利的情形，不是说一点尿没有啊，尿较为少，有些心悸，我们用这个方子啊，桂枝加量。加茯苓，就是桂枝汤增量桂枝再加苓、术、附。茯苓，茯苓这个药，他治心悸，当然了，配合这个苍术，他利尿的作用也有力量，所以要小便有些不利，心悸明显，或者身上有颤抖的情形，就用桂枝汤加苓、术、附。
加大黄。还有，尤其这个骨质增生啊，大概是还有尤其这个无论是颈椎脊椎的骨质增生，这个都是压迫神经啊，都是一面的多，影响一半的身子疼，我们遇到这种情形的病啊，要加大黄。这个要注意啊，尤其这个骨质增生最多，加大黄是根据什么呢？这也根据仲景这个书来的。凡是偏疼，他说这个肋下偏疼的，那么这个脉紧弦，寒也。应该以温药下之。温药下之他是用大黄、附子、细辛。我就根据这段找的这个。这个我有体会。古人说凡是这个沉寒客冷，他是偏重一侧，这是辨证的说法了，那时那个西医，他根据这个，这个骨质增生并不是沉寒客冷，古人他这个想啊，为什么他是一侧，搁这个附子配合大黄这类药啊。他认为这种啊你非搁这个下药才能下寒，要不这个寒呀去不了。这是中医辨证的看法。
但是这个一面疼啊，你要用这个附子细辛必须配合大黄才有效。尤其这个关节疼，这是我自己摸索的，还没遇着这个，书上还找不着。就是桂枝加术附，他一侧疼，加上这个大黄，好使得很。不要太多，六克，就是二钱。这个加二钱，我治好很多很多的，这个方子都这样。他们农垦部啊这些人们都给治过了，从那个书记以下吧，办公厅主任我都给看过。他们有得这个病的，就开这个方子，这都是文化大革命过去了，他们来我这串门，来跟我谈，说你这个方子可好使了，我开了也治不少呢。我说，他就用这个，骨质增生啊，慢性关节炎啊，他也会这么用，因为我给他们常看，这个我都看过。这个方子应用的机会最多了。这是一个方子，加减变化就这样子。
（二）葛根汤加术附。还有一个方子我常用啊，就是葛根汤。葛根汤这个方子啊，你们看这个伤寒论里讲得很好，他说太阳病啊，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。项背强，我们在临床上也确实是这么用，你看项背强，肩膀，光肩膀疼，疼，运转不自由，这么一种关节病，用葛根汤非常好使，也要加术附。他因为对着这个项背，后头的这个关系，尤其咱们现在说的这个脊髓痨啊，就是结核性的脊髓炎，这葛根汤应用的机会多极了。也是用葛根加附子。还有一种最常见的病，就是腰肌劳损，我自己也得过，我试验过，非常好使，这个不要加术附，就是用葛根汤。这个最常用的遭遇这个。他就是项背这个肌肉啊，失和，所以就这个项背强几几，他这个程度要是加重，他就疼，他不光这个拘急了，他要疼。他这个腰肌劳损啊，我是自己得过，这是说这话啊，也有十来年了。怎么也不好……他们后来给我拿点卡的沙啊，那东西也好，火攻一样热得很，就是用火攻啊，也不行。后来我说得了，我试试葛根汤吧。就一副药，吃了就不疼了。这个不要加附子，这个我深有体会，真好使。咱们院的以前的那个叫崔什么？他的儿子就得这个病了，我也看了，他就问谁了，他说葛根汤能治这个？我说你试试，他吃了就好了。这东西多去了，这个我治好多，多得多。所以凡是腰疼，与脊髓有关系的，一般大概都用葛根汤比较好，葛根汤加术附。
（三）越婢汤加术附。另外也有一个方子也很常用，就是越婢汤。这几个方子都很常用的，这个越婢加术啊，这个也在金匮要略里头。他治水肿、风水，越婢汤就治风水，证候上是续自汗出，身肿，古人叫风水。他就用越婢汤，加术呢，他不叫风水，叫里水。这个书上都给改了。我认为这个不对呀。这个里水说明他小便不利。就是越婢加术啊。你像我们临床上也是，他是论起这个原因，不是论起这个水肿之所在。水肿当然都在外头肿了，所以这个医宗金鉴里改一个皮水，这都不对的。他认为这个水在外头，他说里水怎么搁麻黄啊？其实里水啊他搁麻黄的机会太多了。尤其咱们临床上常遇见这个肾脏炎呐，尤其并发腹水的时候，你看看肾脏炎这个腹水啊，我们用治肝硬变腹水的那个法子不行。你用这个越婢加术，非常好使，但是麻黄得重用。咱们在红楼那会病房有一个人啊，就是大肚子，腹水，是肾炎并发腹水。那我给会诊来，我就给吃的这个越婢加术。很快就消了。这个东西好使的很。这个我自己也……但是治关节疼呢，根据这个方剂的基础的治疗，他这个效用，凡是关节疼的有水肿，关节肿，不但疼，他肿，这个你用桂枝汤葛根汤都不如这个越婢加术附。也是用的这个越婢加术他去水，加附子呢，加苓术附他统统去湿。去风湿。这个很好使。
所以这三个方子啊，桂枝汤加术附，葛根汤加术附，越婢汤加术附，这总在这个治痹疼嘛，最常用不过了。但是这个加减的法子呢，就是头前说的。发汗，利尿，特别恶风的要加黄芪。但是这个麻黄剂，用麻黄的加黄芪的机会，不是没有，也有，但是少。真正遇这种情况也可以加黄芪，不是不可以。真正恶风，表虚的厉害，也可以加。那么这是这个越婢加术附。这三个方子啊，以桂枝汤加术附这个病证啊我们最常遭遇。但是葛根加术附、越婢加术附也常有的，不是没有。尤其这个脚肿啊，脚气这类的病，由于脚肿这种关节疼，大概都都是越婢加术汤的机会多。
（四）桂枝芍药知母汤。我们方才讲的这个，桂枝芍药知母汤，也兼有。就是关节变形，脚肿，用这个桂枝芍药知母汤的机会也有。就是我们说的这个类风湿啊，这个越婢加术附的机会多。这个我治过一个姓薛的，他这个一犯起来啊，发烧，疼得不得了，他一犯病就这样，我就用的越婢加术附，后来他烧也不烧了，他也没那个肿疼了。他那个一发作起来，是关节都肿。现在他好了，他上香港了，他是那个原籍？他的父亲大概就是侨民。那么这个桂枝芍药知母汤，也有，不是没有。这个他专限于脚肿，你根据这个，我们刚才讲的那个也是，如果脚肿的明显，其他不肿，足关节痛，有些变形的，用这个桂枝芍药知母汤，可以。尤其像这个刚才讲的风湿热，我用这个方子加石膏，取过捷效。那么桂枝芍药知母汤这个方子还有一个应用，大家也可以知道。就是治疗脉管炎（与桂枝茯苓丸合方），这个我用这方治过。尤其这个下肢。
我一个邻居啊他姓尹，他得这个病，他愁得，他到这个同仁医院，说你这个将来得截肢，他愁得。他害怕了，他是工人，我说用不着吧。我用的就是这个方子，这个方子得加驱血淤的药我们最常用的就是桂枝茯苓丸。他这个有桂枝就不用加桂枝了，就再加桃仁、丹皮、茯苓就行了。这个挺好使这个。他们外科用的这个氧化糖，与这个方子差不多。这个方子挺好使，你想想这个咱们讲的节节性的关节炎哪，就是粗指般的，你也这么用，不但用这个方子这么加，你像那个越婢汤、葛根汤也可以这么加。总而言之我们得辨证，那么以这个为多。身体魍羸嘛。脚肿如脱，关节变形。
（五）柴胡桂姜汤加当归芍药散。还有一种，这在临床上挺奇怪。他也身上疼，但是不关于风湿。或者是他这个疼啊，疼得不剧烈，但是啊没完没了的，甚至于麻痹不仁，尤其这个四肢。这个我常用这个，我常用。治几个，我给你们说几个特殊的病。有一个人呐，他是一个脑血栓后遗证。他先得脑血栓的，当时就眩冒而人事不知。后来他住医院了，完了他不会动弹。他下肢瘫痪，也疼，我就用这个方子，柴胡桂姜汤，常治肝炎用的这个方子。这个方子起什么作用呢？据我个的理解，他是一个舒肝和血，这个肝主筋呐，我是按着设想，想是这么想的。可是这个方子我治了很多很多的，他这个算是一个大病了。还有一个，王洋这个，这个人叫李，他影响全身证候，无力，我也是用这个方子，一点没变，就是用柴胡桂姜加上当归芍药散，现在这个人蛮好。所以我们在临床上这个痹疼啊，有些风湿也好，类风湿也好。他这个疼痛都比较的特别得厉害。唯独这个，他不厉害他就不好使。你像这还有肌肉萎缩，肌肉萎缩的人我也用这个方子，也是也挺好。你们家乡？因为那边有两个人，跟我实习的两个大夫，叫什么市呢，不是平顶山，是焦作市，两个大夫跟我实习。所以他那儿找看病，就有一个人是肌肉萎缩，肌肉萎缩他也是迈步啊，他这个脚啊，没准。我也用这个方子，后来这个肌肉的确恢复了。所以这个也可以列到那个痹疼里头。麻痹，麻痹不仁，疼痛，这个疼痛都那么剧烈，但是时间相当的久，或者有低烧。这个方子可以，尤其有特殊并病，都挺好使。所以有说这个方子也是治痹疼，不是关节疼，他这个与一般的风湿，类风湿都不同。
（六）肾着汤。那么再有呢，就是咱们所说的，这个东西都可以，你像这个肾着啊，腰冷腹重，只是腰疼，他特别冷，特别沉。我现在还遇到过这么一例。这个就吃苓姜术甘汤就行。这个很特殊的病。
（七）当归四逆散。再有这个脉微细，寒腿这一类的，这一类的就用当归四逆，这个方子，也有时候加减的。他寒的厉害了根据伤寒论说的加吴茱萸生姜啊，他那有肚子疼什么，要没有的话，只是用当归四逆就行。当归四逆他就是桂枝汤细辛代生姜，另外他加的木通，他这个细辛的作用，他与这个附子差不多，他偏于去水，也治这个关节拘挛疼。但是那方子来啊，就是寒腿好使。他这个平时不怎么的，一受寒腿疼，就用这个当归四逆汤原方就行。这个方子就在这个伤寒论里头。在厥阴篇里就有。咱们今天就讲到这吧。我说这些当归四逆，这些肾着病啊，都比较少见。最多的还是方才我们讲的这些。
活络效灵丹方解及临床应用
活络效灵丹出自张锡纯所著《医学衷中参西录》。临床用于治疗气血郁滞，肢体疼痛的方中，主治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络瘀阻等。
组成及方解
方药组成：当归五钱、丹参五钱、生明乳香五钱、生明没药五钱。全方共奏活血舒筋之功。
煎服法：上药四味可做汤服；若为散，一剂分作四次服，温酒送下。
加减法：腿痛加牛膝；臂疼加连翘；妇女瘀血腹痛加生桃仁（作散服炒用）、生五灵脂；疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘；白硬属阴者加肉桂、鹿角胶；疮破后生肌不速者加生黄芪、知母、甘草；脏腑内痈加三七（研细冲服）、牛蒡子。
张锡纯解析此方说：“活络效灵丹此方，于流通气血之中，具融化气血之力，用于治疗气血凝滞者。诸药善入血分、通经络。其中乳香、没药二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药，故凡心胃、胁腹、肢体关节诸疼痛皆能治之。凡心腹疼痛，无论因凉、因热、气郁、血郁皆有效。又善治女子行经腹疼，产后瘀血作痛，月事不以时下。其通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿疼，或其疮硬不疼。外用为粉以敷疮疡，能解毒、消肿、生肌、止疼，虽为开通之品，不至耗伤气血，诚良药也。乳香、没药，最宜生用，若炒用则其流通之力顿减。”由上可见，张锡纯创制此方，主要治疗多种疾病辨证为气血凝滞证者。
天津市武清区中医医院主任医师陈宝贵心解：人之生命活动正常，全赖气血流通有序。气血运行不畅或凝滞，轻则疼痛不舒，重则危及生命，故而气血是否通畅乃生命之关键。活络效灵丹一方，药物由当归、丹参、乳香、没药组成，四药皆入血分，具活血化瘀、通络止痛之功。张锡纯用此方加减治疗很多疾病，在他所著的《医学衷中参西录》中就能窥见一斑。如在气血瘀滞肢体疼痛方中，张锡纯用曲直汤治肝虚腿痛、左部脉微弱者；用振中汤治腿痛、腰痛，饮食减少者；用健运汤治腿痛、臂痛因气虚者。又如在治肢体痿废方中，张锡纯用补偏汤治偏枯，用振颓汤治痿废，用振颓丸治偏枯、麻木诸证。此外，如治大气下陷方中的理郁升陷汤、治疮科方中的内托生肌散等也皆是在此方基础上加减变化而来，可见此方确为治疗气血凝滞之常用基础方。故而张锡纯凡见气血凝滞，心腹疼痛，腿臂疼痛，跌打瘀肿，内外疮疡，以及癥瘕积聚等皆用此方加减治疗。
活络效灵丹在当今运用更是广泛，据陈宝贵体会，在辨证基础上以此方适当加减可治疗很多疾病，如在上可治中风、头痛等，在中可治胸痹心痛、胃肠疾病、癥瘕积聚、脘腹疼痛等，在下可治痛经、月经不调等，还可治疗周身四肢关节诸痛等证属气血凝滞者。另外，此方还常用于治疗外科、伤科等疾病。加减法为：头痛、中风等头部疾病，酌加桔梗、川芎、桃仁、红花；心胸疾病，酌加川芎、柴胡、枳壳、桃仁；脘腹疾病，酌加香附、赤芍、延胡索、失笑散；上肢疾病，酌加桑枝、桂枝、姜黄；下肢疾病，酌加牛膝、地龙、赤芍、鸡血藤。兼寒者，酌加细辛、桂枝、附子；兼风者，酌加羌活、独活、防风；兼热者，酌加金银花、连翘、石膏等。现代疾病无论内科、外科、皮肤科、骨伤科等辨证为气血瘀滞者皆可用本方加减治疗。
典型医案
杨某，男，57岁，2010年11月14日初诊。
主因“臀部及双下肢后侧放射性疼痛不舒3年余”来诊。患者3年前无明显原因出现臀部及双下肢后侧放射性疼痛不舒，受凉时明显，疼痛剧烈时常要服用止痛药物方能缓解。就诊于某医院，诊断为坐骨神经痛。3年来呈逐渐加重趋势，未见缓解，遂慕名来诊。现症：臀部及双下肢后侧放射性疼痛不舒，右侧明显，受风受凉时加重，伴有双膝关节轻度疼痛不舒，舌暗淡，苔白，脉弦细。
诊断：（风寒袭络，瘀血阻滞型）痹证。
治则：祛风散寒，活血化瘀。
方药：当归15g，丹参15g，乳香10g，没药10g，独活15g，桑寄生15g，防风15g，杜仲10g，牛膝10g，桂枝10g，细辛3g，甘草6g，7剂，水煎600ml，分早中晚3次温服，日1剂。
2010年11月21日二诊：药后疼痛较前减轻，受风受凉时已不明显。查舌尖稍红，苔白，脉细。上方加党参10g，白芍15g，取14剂。
2010年12月10日三诊：臀部及双下肢后侧放射性疼痛不舒已不明显，二诊方又取14剂。药后基本痊愈。
按：依据患者臀部及双下肢后侧放射性疼痛不舒，受凉时明显，加之舌暗淡，苔白，脉弦细可辨证为风寒袭络、瘀血阻滞证。治疗之法自当以祛风散寒、活血化瘀为主，可用活络效灵丹合独活寄生汤加减。活络效灵丹善于活血化瘀、通络止痛，独活寄生汤则善于养血、祛风散寒止痛。两方合用，具祛风散寒、活血化瘀、通络止痛之功。患者前后服用月余病愈。