自杀：走出思维的监狱｜希望是通向自由的票根
“希望”是好东西，也许是最好的东西，好东西永远不朽；HOPE is a good thing ，maybe the best of things, and no good things ever dies
近期，看到社会新闻中有关于青少年自杀的媒体报道，令人心痛。
作为在大学主讲临床心理学（涉及精神障碍，自杀是绕不过去的主题），现实中经常接诊双相，抑郁，NSSI（非自杀性自残行为），精神病性障碍的青少年群体的心理治疗师，每一次和这些自杀意念强烈的青春期孩子工作，压力是无比巨大的。
如果任何一个患者在我治疗的过程中出现意外，我想对我以后的职业生涯都会产生无比巨大的负面影响(羞愧、内疚，一辈子忘不掉，职业技能的自信心受到严重影响，改行换职业......)
自杀在心理治疗中是常见且相对棘手的问题，也是治疗过程中必须面对且要急迫解决的议题，我在Beck institute for Cognitive Behavioral therapy（美国贝克认知行为治疗研究中心）接受过系统的有关自杀的治疗培训。
英国的一项调查研究，针对NHS英国地区147名精神科医生的调查，患者自杀后，医务工作者会受到严重的情绪困扰，职业生涯会受到严重影响，1/4的从业者考虑退出目前的工作，因患者的自杀而陷入巨大的内疚感......
下文从科学的角度谈谈自杀干预
对于儿童教育，如果忘掉所有心理的技能，知识和要求，只有一项期望：“我希望把我的孩子培养成为高自尊的个体。”
一
自杀行为的界定
所有自杀的过程一般要经历自杀意念，自杀计划（步骤），自杀未遂（计划执行未成功），完成自杀的过程。
根据WHO 2016年针对全球的自杀调查，我国2016年的自杀人数136267，其中女性70330，男性65936，每十万人口男性自杀死亡率10.3，女性自杀死亡率9.1，见下图（注，数据质量3，非常一般）。
基于美国2016年的一项最新调查：60%首次自杀尝试中致死；80%首次自杀未遂者一年内经历二次自杀尝试；精神科的救治是减少自杀最重要的保护因素，显著减少自杀尝试。
二
自杀风险的预测因素
在大量有关自杀的学术研究中，一致性的有关自杀风险的最强有力的预测因素是“自杀未遂史”（a prior suicide attempt is the single most important predictor of death by suicide in the general population）
三
自杀死亡率的性别差异
根据WHO世界卫生组织针对于全球不同收入和地区的2012、2016年的调查数据显示，15-29岁是自杀死亡的高发期，是造成青少年和青年群体死亡的第二大主要原因，男性自杀死亡率显著高于女性，这并不代表女性的自杀意念和自杀企图低于男性、
事实上，在青春期这一阶段，女性的自杀意念，自杀计划和自杀未遂比率高于男性，关键的问题是相较于女性，男性的自杀手段和方式更致命，从而造成男性自杀死亡率远高于女性，不同地区的数据差异较大，平均而言男性自杀死亡率是女性的1.7倍，而在美国这一比例高达5.5倍。
主要的原因在于美国的枪支泛滥，男性更倾向使用枪支的方式结束生命，从而造成自杀死亡率远远高于女性，女性更偏向上吊窒息或吞药等方式。
四
自杀手段与方式
美国2018年的数据调查显示：
55.9%的男性通过枪支武器的方式结束生命（见下图）
将近60%的美国女性通过窒息和毒药的方式自杀（见下图）
根据2012年WHO的调查报告，不同地区的自杀方式有较大区别：
在高收入国家，窒息死亡占自杀的50%，枪支是第二位常用的自杀方式，占自杀的18%；
美国高达60%通过枪支的方式自杀，北美46%，其他高收入国家枪支死亡占比4.5%；
中低收入国家，小规模农业生产的农村人口所占比例高的国家，主要的自杀方法是服用农药自杀，占全球27-37%；
社区中最常用的自杀方法是由环境决定，高度城市化的地区（香港、新加坡），跳楼是常见的自杀方式；
2000年之后的东亚地区，烧炭自杀（一氧化碳），硫化氢，氦气（日本）。
五
有关自杀的误解
误解1：谈论自杀的人意味着不会去自杀。
事实：人们谈论自杀可能是在寻求帮助或支持。许多谈论自杀的人正在经历焦虑、抑郁和绝望，可能会觉得没有其他选择了。
误解2：大多数自杀突然发生，无任何预警。
事实：大部分自杀行为在发生之前就已经有一些警告信号了，无论是言语还是行为方面的 信号。当然也有一些自杀发生之前没有任 何警告信号。但了解警告信号都有哪些且 留意这些警告信号是很重要的。
误解3：自杀者是决心要寻死。
事实：相反，自杀的人往往处于生与死的矛盾中。有人可能会冲动行事，比如喝农药，几天后死了，尽管他们其实想活着。在恰好合适的时间获得情感支持可以预防自杀。
误解4：一旦一个人有自杀倾向，他 / 她就总会有自杀倾向。
事实：高自杀危险往往是短期的和在特定情况下发生的。尽管自杀想法可能 会再出现，但它们不是永久存在的；以前有过自杀想法和自杀未遂的人 也可以继续生活很长时间。
误解5：谈论自杀是个馊主意，会被理解为鼓励自杀。
事实：由于围绕自杀存在普遍的耻辱感，许多考虑自杀的人不知道该向谁诉说。公开讨论自杀不仅不会鼓励自杀行为，反而给了这个人其他的选择或者有时间重新考虑其决定，从而预防自杀。
六
有关自杀的风险因素
（社会、社区以及关系层面）
1、获得医疗服务方面的障碍
a、精神卫生政策（落实循证治疗）
b、减少酒精有害使用的政策
c、获得医疗服务
2、容易获得自杀工具
包括农药、枪支、高楼、铁道、毒物、药物、可生成一氧化碳的物质，如 汽车尾气或木炭以及其他含氧量低且有毒的气体，包括管控精神科药物。
限制自杀工具的方便易得针对于冲动性自杀尤其有效。
基于美国的数据模型预测：不让自杀个体接触枪支 ；不让自杀个体接触机 动车一氧化碳；在急诊提供心理治疗研究显示如果充分落实三种组合方法，仅一年就可挽救美国成千上万人的生命。然而，重要的是要注意到，这仅仅是根据一些方法的最优实施模型推算出来的数据
3、不恰当的媒体报道与社交媒体的传播：互联网是提供自杀信息的一个主要来源，增加易感个体采取自杀行为的危险性，报道名人自杀（自杀的明星效应），黑暗文学，将自杀当做应对方式。
4、与求助行为有关的耻辱感（病耻感）。
5、灾难与战争，冲突：在灾难或 冲突发生中或者刚发生后自杀率会降低，随后可能升高。
6、文化变迁与流离失所带来的压力：新移民，留守儿童，社会转型。
7、歧视：被欺负、遭受网络欺凌和被同伴侵犯的人，性别身份歧视，LGBT群体。
8、创伤或虐待：躯体暴力、性或情 感虐待、忽视、虐待、家庭暴力、父母分居或离婚、在机构或福利院长大。
9、被隔离感与缺乏社会支持：被隔离感常常与抑郁、孤独感和绝望感连结在一起，社交隔离与孤独是自杀的重要促发因素；自觉是累赘负担与缺少归属感是自杀观念的重要预测因素。
10、关系冲突、不和或丧失：关系冲突（如分离）、不和（如孩子的监护权纠纷）或丧失（如伴侣死亡）会引起悲痛和情景性心理应激，且与自杀的危险性增加有关。
对于青少年，“社交隔离、人际冲突、同伴欺负“是重要的自杀风险预测因素。
七
有关自杀的风险因素
（个体层面）
1、自杀未遂既往史：预测未来自杀危险的最强指标是一 次或多次的自杀未遂既往史；
2、精神障碍：在高收入国家，高达90%的自杀死亡者有精神障碍，双相（自杀死亡率最高），精神分裂、抑郁、物质依赖，BPD，冲动障碍；
3、酒精与其他物质的有害使用：25-50%的自杀者有酒精和其他物质使用障碍，所有自杀死亡案例中，22%可以归因于酒精使用；
4、失业或经济损失：财务困难伴精神障碍；
5、慢性疼痛与疾病：有慢性疼痛的人，自杀行为的发生率比普通 人群高2-3倍。所有与疼痛、身体残疾、神经发育障碍和痛苦相关的疾病都会使自杀的危险性增加。这些疾病包括癌症、糖尿病和HIV；
6、自杀家族史：家庭成员的自杀对一个人的生活有着特别破坏性的影响是毁灭性的，同时根据同卵和异卵双生子的研究，自杀的家族遗传率Hirritability约50%；
7、基因与生物学因素：皮质醇分泌异常，5-羟色胺浓度低，多巴胺|奖励敏感性低与心境障碍、精神分裂 症和人格障碍患者的严重自杀未遂有关。
八
有关自杀的风险因素
（自杀心理因素）
1、无法忍受的痛苦： 自杀未遂者往往会报告目前的痛苦无法逃脱并且不能忍受；
2、问题解决技能匮乏： 想不出替代性问题解决方式；认为没有方法解决 ；
3、无望感：无望感是重要的自杀风险预测因素，即使在控制抑郁与创伤因素之后；
4、冲动性：大量研究显示，冲动性是个体从自杀意念走向自杀死亡重要预测因素，自杀冲动往往在应激状态下达到高峰，通常在几天或一周左右逐渐缓和，永远不要在负性情绪下做决定；
5、神经质：针对人格特质的研究中，大五人格中神经质得分越高，越容易体验到负性情绪以及负性情绪持续的时间与范围更久更长。
九
自杀的长远消极影响
自杀的影响对家人和身边的亲属的影响是长远的，毁灭性的，如果个体真的自杀成功，那么这一不幸事件，会在长远的未来持续的影响家庭成员。
自杀从不是解决问题方式，你的离开才是最大的负担。
针对于瑞典地区亲人离世的研究中发现：
1、自杀对于家庭成员，爱人，亲友的影响是深远的。
2、至亲在第一个月内自杀的概率最高，第一周风险最大。
3、第一个月内，因伴侣自杀而自杀的风险最高，45岁及以上的人群最明显4、一年半以内，因孩子死亡的自杀风险最高5、孩子低于18岁死亡，父母自杀而亡的风险是对照组的三倍。
十
针对自杀的干预
1、公开务实的谈论自杀
缓解患者的病耻感，孤立感，支持性的心理干预缓解痛苦，学会耐心的倾听；80%自杀未遂者会庆幸他们还活着，对于施救者心怀感激，以及对于当时自杀的决定感到迷惑。重要的是给予希望、希望还是希望。
HOPE is a good thing maybe the best of things, and no good things ever dies.
2、治疗相关心理障碍
大量研究证实认知行为治疗CBT以及DBT可以有效减少NSSI非自杀性自残行为与自杀观念。
针对边缘性人格障碍患者具有心境、人际关系、自我印象和行为方式不稳定的特点。接受过良好辩证行为治疗训练的治疗师可以帮助患者识别破坏性或负性的感觉或行为，教会他们更好地应对不适情境的技巧。
来自于JAMA的采用认知行为治疗自杀的患者研究中，表明认知行为心理治疗可以显著减少患者的自杀意念，自杀企图以及防止自杀未遂的患者，下次的自杀行为。
3、药物治疗
碳酸锂治疗双相障碍患者的自杀意念，ECT，利培酮等抗精神病药物治疗精神分裂患者的自杀意念，目前最多的数据支持氯氮平治疗急性期自杀行为，FDA指定用来降低反复性自杀行为（针对精神分裂症和分裂性情感障碍所引起的自杀行为）的药物。
最后，在冗长的文字中，我的建议只有一点：永远给予希望！