百姓科普（2021.7.5）：肺结节磨友看过来，简单四分类，不用钻牛角尖！
前言：在肺结节的临床实践中，特别是开通网络问诊后，接触了大量肺结节病友，其实问诊病友中最多比例的是微小结节或风险度较低的肺结节患者，他们多在不同网站咨询平台反复问诊，而且理论水平很高，知道毛刺征、空泡征、分叶以及胸膜牵拉，用似懂非懂的网上学来的知识分析自己的结节会不会恶性，问诊过程也非常仔细，甚至有许多病友咨询到底多少个结节？分别多大？各有何良恶性特征？CT值是多少？如何手术该切多少？是肺段切除还是楔形切除，抑或肺叶切除？如果随访间隔多久？平时要注意什么？为什么会得肺结节？……
事实上，我觉得作为肺结节患者，不需要知道那么多！你再精通，最后仍要专科医生来判断要不要开刀，怎么开刀。何况，如果微小结节，5毫米以下，那么一丁点大，你让医生怎么去看影像特征呢？放大镜看也看不清，而且太小的话特征即使有，也不准确！你说，几毫米的微小结节，能看得出分叶、毛刺等影像特征来？至于为什么会得肺结节，除了明面上说的“三霾五气”以外，哪说得清对于每个个体来讲是何原因呢？即使“三霾五气”也无法断定导致某个个体的结节是哪个因素为主。所以呀，我们只要知道定期体检，及时发现就行了。
对于肺结节分类，作为患方，其实不需要按医生的或医疗指南的分类来看，也不需要细究影像特征，因为那是医生的事。患方只需知道，肺结节分四类：1、低风险结节：风险性低，很小实性良性的，或即使磨玻璃考虑不典型增生或原位癌的，但过小过淡，不需要干预，只需每年随访复查的结节；2、炎性可能大恶性待排除结节：病灶虽然不能完全除外恶性，但炎性可能性更大，可抗炎治疗或观察一段时间后再复查对比的结节；3、恶性但仍可随访的结节：此类是较为典型的磨玻璃结节，也符合早期肺癌的影像特征，但目前仍无转移危险，可以继续观察随访至有进展再干预。当然因基本上是恶性的，若思想压力大，已经随访过，合适部位的话，手术切除也可接受，反正不大会开错（不大会开出来是良性的）；4、高风险结节：基本可断定肺癌，也不适合继续随访，观察有转移风险，或者即使适当观察后也是短期内反正要手术的。下面分别举例说明：
（一）低风险结节
表述：风险性低，很小实性良性的，或即使磨玻璃考虑不典型增生或原位癌的，但过小过淡，不需要干预，只需每年随访复查的结节
右肺中叶微小偏实性结节，小而密度高，边缘光滑，即使邻近血管似有血管弯，也不足认为是恶性，可安全年度随访
上两图为同一病人的右下叶与右中叶结节，多发微小结节，偏实性，非圆形或类圆形，密度过高，边缘平直，不大可能是恶性，可安全年度随访
右肺上叶微小实性结节，才2毫米左右，哪有什么影像特征可判断，只知道密度高，不像磨玻璃结节。不管按指南或按临床经验，这种结节都基本是良性的，当然毕竟有异常，年度复查还是需要的
以上图像是同一个人的多发结节，多发实性的小结节或微小结节更基本上都是良性的，可能是慢性炎，也可能是肺内淋巴结或纤维增生等，但就是不容易是恶性。相反，若多发的磨玻璃结节，则基本上容易是恶性，虽然恶性程度不高，风险不大
上图这种结节，是像磨玻璃结节的，如果切下来化验，很可能是不典型增生或原位腺癌之类，但因为小，风险低，它也不会突然进展增大，也不会侵犯胸膜或转移出去，仍可安全随访，如果小于5毫米，仍能年度复查的，不会有危险。
小结：上面这类能安全随访的结节，也是肺结节患者中占比最大的，也是问诊中最多的，其实这些结节带来的身体的危险远远不如它们导致患者精神上的焦虑与困惑。肺结节的科普宣传，让大家更加了解肺结节，最主要也是解除这类病人的心理负担。可安全随访、可安全随访、可安全随访！重要的事情说三遍，当然这不是说可以再也不管它，年度的复查仍是需要的（两年可以吗？我想也多数是可以的，但单位体检都是一年一度，你有肺结节在，何必要两年一度呢？）
（二）炎性可能大恶性待排除结节
表述：病灶虽然不能完全除外恶性，但炎性可能性更大，可抗炎治疗或观察一段时间后再复查对比的结节
上图示病灶不是纯的磨玻璃，也有5-7毫米左右大小，假如是恶性，影像上是偏混合磨玻璃的，但因为边缘不清，反正还小，恶性征也不典型，可以先试抗炎治疗，之后复查靶扫描来对比。也就是说即使真的是肺癌，这种大小与密度的病灶，抗炎后复查也不会影响预后
上图示病灶密度低，也较散，虽不能除外不典型增生，也似有血管通过病灶，但还没到一定要尽早手术的程度，抗炎治疗后复查不影响的。这么淡，先试着消炎看看呗。当然消炎药不吃，只过段时间，比如4-6个月复查也没关系
上图这种病灶密度太高了，不到1厘米的病灶，密度这么高，而且边缘比较平直，没有膨胀性，炎性可能更大。所以也可先试着抗炎治疗，之后4-6周复查靶扫描。确定复查的时间需要依据密度高低，真万一是肺癌时风险的大小来定。比如这个病例若事实上不是炎性，而是肿瘤，那么因为密度高的风险大些，所以我们复查的间隔时间就定的短一点
上图的病灶略大于1厘米，也是密度太高，而且边缘有模糊的磨玻璃影，我们认为炎性可能性大，但不像第一类结节那样直接年度复查，需要抗炎治疗或查查结核、隐球菌等方面相关指标，并之后复查靶扫描再看有无吸收好转或细节上有没有恶性特征。
小结：这类结节良性可能性大，但医生不能拍胸脯说没有危险，需要抗炎或完善相关检查后复查对比，因为万一真是恶性是要及时处理的。
（三）恶性但仍可随访的结节
表述：此类是较为典型的磨玻璃结节，也符合早期肺癌的影像特征，但目前仍无转移危险，可以继续观察随访至有进展再干预。当然因基本上是恶性的，若思想压力大，已经随访过，合适部位的话，手术切除也可接受
上面两幅图是同一个病人的，我们以前也常讲，若是多发磨玻璃结节，容易是恶性的。这个病人左右两侧都有磨玻璃结节，右侧的轮廓清楚，虽密度低，但影响上较为典型，应该是不典型增生或原位腺癌可能性大，还有空泡与微血管征；左下叶的病灶也是轮廓清楚的，中间有点状高密度。考虑原位腺癌伴肺泡塌陷可能性大。这样的结节暂时继续随访没有风险，但一般来说，迟早是要干预的，所以如果接诊医生比较积极，建议手术，切了化验也可以
上两图也是同一人的，右侧多发磨玻璃结节，大的6-7毫米许，小的约3-4毫米。但别看它们小，密度均匀、瘤肺边界清楚，是较为典型的纯磨玻璃结节，病理上也是不典型增生或原位腺癌可能性，同样随访无危险，手术切了也不违反原则，反正基本就是AAH或AIS，良性几乎不可能
上两图也是同一个人的，它们的性质与前一例类似，虽上叶的结节似有微血管进入，但密度过低，仍无危险，随访或手术干预看患者的心理状态与接诊医生的理念如何
上图约6毫米磨玻璃结节，位置不错，能楔切，如果随访过，局部切了没什么原则性不对，病理大概仍是不典型增生或原位腺癌。当然继续随访，每半年或一年查一次，有进展再干预，也绝对没什么关系。
小结：此类结节基本上就是腺体前驱病变，手术切除也可以，继续随访也没有风险。这要看医患双方的态度与理念。我个人的意见是这类结节以继续随访更妥，因为发展慢，不会突然失控的。
（四）高风险结节
表述：基本可断定肺癌，也不适合继续随访，观察有转移风险，或者即使适当观察后也是短期内反正要手术的
上图这种是磨玻璃结节，但有明显血管弯，病灶内也有偏实性的成份，是较为典型的恶性结节，考虑微浸润性腺癌是至少的，这种结节不需观察随访，直接开也基本不会错。若真要随访，也要短期随访，不能等过久
上图右上叶肺尖部的磨玻璃结节，虽然看着像纯磨，但密度显不均，似有收缩力，考虑已经是浸润性腺癌，至少也是微浸润性腺癌，位置又在肺尖，可以术中先楔切以确诊的，不需要随访观察。当然若能进一步靶扫描看看细节，会更加清楚。如果楔切后是浸润性腺癌的贴壁型，早点切了也可避免进展后切肺叶或切肺段
上图这例就更是典型的浸润性腺癌了，非常明显的混合磨玻璃，而且实性部分发有膨胀感，磨玻璃部分瘤肺边界清楚，分叶征、血管征、细毛刺均明显，妥妥的腺癌，而且已经浸润，不能等待，需要尽早手术
小结：这类明显恶性的肺结节，要么已经不能随访等待了，得及时尽早手术，要么早点手术可以切除范围小一点，多留下一些肺组织（进展后要切肺叶或肺段）。是高危的结节，需要外科干预。
经过这样的举例说明，有没有大致了解呢？简单总结：第四类高危结节应及时手术；第三类多为AAH或AIS，手术与否一是看患者焦虑程度，二是看医生理念，三是手术与否以及切除范围等的利弊权衡；第二类要适当观察或抗炎治疗来排除炎性疾病被误切除；第一类可安全年度随访，不管它是良性结节或者非常早期的恶性结节（在此仍将AAH或AIS定为恶性结节范畴，因为它们即使生物学行为暂时良性，但仍可能会发展成恶性，是需要关注跟踪的）。