抑郁合并焦虑 =“雪上加霜”，如何更好地进行治疗管理？

*仅供医学专业认识阅读参考

抑郁合并焦虑使得诊疗更加困难，需引起重视！

近年来焦虑障碍患病率攀升，引发了人们的广泛关注。2019年发表在《柳叶刀·精神病学》杂志的中国精神卫生调查（CMHS）结果显示^[1]，焦虑障碍的加权终生患病率和加权12月患病率相比于其他精神障碍数据最高，分别为7.6%和5.0%。

临床上，抑郁和焦虑像一对孪生姊妹，二者合并出现的机率非常高。和单一疾病相比，共病无疑给临床诊疗出了一道“难题”。那么，针对这道“难题”，我们该怎样进行应对呢？“医学界”特地邀请到浙江大学医学院附属第二医院的林铮主任，就焦虑与抑郁的共病诊疗为我们进行详细解读。

抑郁伴焦虑使得诊疗“难上加难”

早期准确识别有益治疗

关于焦虑障碍的高发病率，林铮主任表示深有体会，“在临床上焦虑障碍是一种长期存在的疾病，焦虑障碍的发病率高、患者就医求治比例较高、难以痊愈。特别是在我国沿海地区，焦虑障碍新发患者数量已远远超过抑郁障碍的新发患者，因此，焦虑障碍已成为我们重要的临床问题。”

而抑郁合并焦虑往往会使临床关系变得错综复杂，不仅使临床医生的诊断难度增加，而且给患者自身带来更大的损害，包括患者的临床症状更严重、损害患者的认知功能、患者的生活质量更低、增加患者的自杀风险以及增加疾病复发率等。

林铮主任指出：“抑郁合并焦虑会导致其占用更多的医疗资源。患者痛苦程度高、求医心情急切，咨询医生的频率同样会大幅增加，这必然会给医生们也带来很大压力。并且，对于焦虑障碍的治疗，不能完全复制抑郁障碍治疗方法，需要一些个体化的治疗方式。针对抑郁障碍共病焦虑的患者，早期诊断并予以及时有效的早期干预显得尤为重要”。

而针对抑郁合并焦虑，又该如何去准确识别呢？林铮主任表示，目前临床上有多种量表，可快速筛查抑郁、焦虑症状，有助于抑郁合并焦虑的识别。常用的量表包括汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS），同时也有一些较常用的自评量表，如症状自评量表（SCL-90）等。

单纯药物治疗效果有限

心理疗法亦不容忽视

林铮主任提到，目前很多上市新药的适应证仅仅针对抑郁障碍，没有涉及到焦虑障碍的治疗，实际上抑郁与焦虑存在某些共同的发病机制，这些药物对两者可能兼具治疗效果，因此不少抗抑郁药物在临床上可以用来进行抗焦虑治疗。

起效慢是当前抗抑郁药的最大缺陷，绝大多数抑郁症患者希望在服用抗抑郁药后症状能得到迅速缓解，但目前使用的抗抑郁药的起效时间一般都需要数周，这导致部分患者在治疗初期因主观感觉治疗无效而擅自减药、停药，甚至中断治疗。

针对抗抑郁药起效慢的情况，林铮主任强调：“正因为抗抑郁药起效慢，为了达到更好的治疗效果，抑郁合并焦虑还需联合心理治疗，比如认知行为治疗（CBT）、人际关系心理治疗（IPT）等。同时，心理治疗也需要按照疗程进行，单次治疗往往达不到良好效果。”

“当前应用较为普遍的苯二氮䓬类药物虽然起效相对较快，但这类药物存在一些缺陷，如治疗效果不持续、不彻底，只能对症治疗，药效易耐受，具有成瘾性。很多患者仅单独使用苯二氮䓬类药物，未进行心理治疗，导致病情反复，且用药剂量越来越大，久之对大脑的认知功能也造成损害。”

同时，林铮主任也指出了当前心理治疗存在的局限性，“随着社会的进步，心理治疗需求越来越多，患者也越来越追求高品质的心理服务。相关专业人员远远不足，是当前心理治疗面临的最大挑战。目前全国精神科医生才不到4万，活跃的心理治疗师也不过一二百万，目前或将来如何满足如此庞大的心理治疗需求，是个比较严峻的问题。”

“并且，心理治疗需要为患者提供单独安静的空间，但是医院的空间相对不足，这会导致治疗受限。如果未来不进行供给侧改革，精神卫生需求和供给之间会长时间存在矛盾，导致患者长期得不到有效合理的治疗。同时，心理治疗的费用无法进行医保报销，也会造成患者治疗负担增加，这些都是心理治疗目前存在的问题。”

坦度螺酮联合SSRIs药物，安全增效

很多抗抑郁药都存在治疗起效慢的问题，那么其对抑郁合并焦虑的疗效同样也会存在一定的缺陷，林铮主任指出：“采用抗抑郁药物治疗抑郁合并焦虑普遍存在几个问题：第一、起效慢；第二、不良反应较多；第三、以焦虑障碍为主的患者可能会出现不依从现象；第四、这些药物往往只能解决患者的部分临床症状。”

同时林铮主任指出，在患者的用药方案上可以进一步改良与优化，以达到最佳治疗效果。鉴于目前部分药物确实存在延迟起效的特点，如果在早期合并某些疗效肯定且安全性好的抗焦虑药，如坦度螺酮等5-羟色胺1A受体（5-HT_1A）部分激动剂，以期发挥其增效作用，达到早期起效，及时缓解焦虑及抑郁症状，减轻痛苦，未尝不是一种合理有效的选择。

最后，林铮主任详细论述了坦度螺酮在焦虑合并抑郁患者中的用药优势：

1.坦度螺酮的适应证包括焦虑障碍，安全性好，用药依从性高，减轻患者担忧。

2.临床实践证明坦度螺酮在缓解焦虑症状、协同增效等方面发挥了很好的作用，同时坦度螺酮不良反应少，有效避免其它药物[如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）]带来的消化系统问题、性功能障碍以及药物成瘾等问题，这也是坦度螺酮可以长期使用的一个优势。

3.目前已有多项研究显示，针对伴焦虑症状的抑郁患者，合并坦度螺酮可以有效地增加SSRIs类药物的疗效，显著改善抑郁和焦虑症状，而且在早期即可起效，从而快速改善患者症状。

总结

抑郁合并焦虑使精神病患者诊疗变得更加困难，早期诊断、及时进行有效治疗是关键。坦度螺酮联合SSRIs类药物使用在缓解焦虑症状、协同增效等方面体现了较好的疗效，不失为一种合理的用药选择！心理治疗在抑郁合并焦虑的治疗中也发挥了重要作用，也期待未来心理疗法能够快速普及。

参考文献：

[1] Huang Y， Wang Y U， Wang H， et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study[J]. The Lancet Psychiatry， 2019， 6（3）: 211-224.

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