病例分享：转移性尿路上皮癌的治疗

患者66岁，女性，出现肉眼血尿。膀胱镜：膀胱后壁可见7cm肿物。胸腹盆CT显示：盆腔淋巴结和肺部转移。

针对尿路上皮癌患者的一线治疗是什么？

基于顺铂的化疗仍然是转移性尿路上皮癌的一线治疗标准。常用的顺铂方案是剂量密集的MVAC [甲氨蝶呤，长春碱，阿霉素和顺铂]和吉西他滨/顺铂；剂量密集型MVAC的缓解率和完全缓解率[CR]更高，但两个方案生存率相似[15.1 vs 14个月]。在一线治疗中将铂类化学疗法与免疫检查点抑制剂相结合，目前仍然是一种研究方法。

对于符合顺铂标准的患者，较大的3期研究中进行了多年的随访，两条生存曲线表明，发现有些患者有更持久的响应。

对于不适合顺铂的患者，一般首选的方案是吉西他滨和卡铂，这与较低的缓解率，CR较低以及生存期较低（9.3个月）有关。

该患者接受了吉西他滨+顺铂化疗，共4个周期，因副作用中断化疗，影像显示疾病稳定（SD）。

化疗后，应选择哪种维持疗法？

JAVELIN Bladder 100是一线铂类化疗后晚期尿路上皮癌维持avelumab [Bavencio]治疗的大型3期随机研究。患者必须患有不可切除的局部晚期或转移性尿路上皮癌，并且必须接受一线化疗，顺铂/吉西他滨或卡铂/吉西他滨的治疗周期为4-6个周期。他们必须达到CR，部分缓解（PR）或稳定的疾病(SD)。因此，从本质上讲，他们必须在化疗期间或之后没有进展。

无治疗间隔为4-10周，因此化疗后有4-10周的时间被随机分配。avelumab维持加支持治疗与仅支持治疗的比例为1：1随机分配。每2周静脉注射的avelumab维持量为10 mg / kg，并持续进行至进展，毒性不可耐受为止。主要终点为总体生存期[OS]，次要终点为PFS [无进展生存期]和客观反应，以及安全性，耐受性和某些患者报告的结局。

总体研究人群中OS的Kaplan-Meier曲线显示：avelumab加上支持治疗[明显]优于单独的支持治疗，并且曲线之间有很好的分离。这些是一些具有里程碑意义的分析：在1年时，OS率为71％对58％，在18个月时，OS率为61％对44％。中位OS为21.4个月对14.3个月。

对于几乎所有亚组，使用avelumab相比单独支持性治疗均改善了OS。这取决于年龄，身体状态，化疗方案，对化疗的反应和肌酐清除率。在PD-L1阳性患者中，avelumab的生存率明显提高。

如果患者接受一线铂类化学疗法，4-6个周期，可以说需要2-5个月。我们知道[大约] 15％的患者在化疗期间或之后立即进展。因此，如果他们继续使用二线检查点抑制剂-pembrolizumab，atezolizumab]和其他任何检查点抑制剂，这些二线检查点抑制剂具有OS大约为10-11个月。因此，如果您在化疗的开始几个月中再加上10-11个月，那么就这些患者而言，就OS而言，估计为大约14个月。

现在，如果改为给所有化疗后没有进展的患者用avelumab进行维持治疗，您会发现该OS还要再维持21-22个月。

该患者后来开始接受avelumab，800mg, 每2周一次。影像复查显示没有新发病灶。

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