透析液钠离子浓度-你还在纠结140mmol/l？

在国内140mmol/l的透析液钠离子浓度似乎成为了一种“共识”。从DOPPS上的数据来看，在 57%的透析中心里所有病人的钠浓度都是一个值。钠离子浓度从最早的126.5mmol/l到现在135-145mmol/l，经历了几个阶段的变化，钠浓度的变化主要与透析器膜材料以及血透机发展有关。

如何选择适合病人的透析液钠离子浓度在临床上一直存在争议。传统认为使用较低透析液钠浓度可以减少两次透析期间体重的增长、降低血压，但是病人在透析过程中容易发生抽筋、低血压等情况。目前为止没有文献证明使用低钠透析可以降低死亡率。使用较高透析液钠浓度可以减少透析间血压的发生以及失衡，但是病人容易口干而且两次透析期间体重的增长较多。有两个比较有趣的研究一个是2012年DOPPS的研究认为高钠透析对透析间体重增加和控制血压的影响很小，透前血钠水平与透析液钠浓度无关，对于透前血钠小于137mmol/l的病人使用大于140mmol/l的透析液钠浓度有着最低的死亡率。还有一个是在2014年美国的一项叫“volumefirst”的研究提出的，推荐使用134-138mmol/l钠浓度的透析液，反对使用透析机的钠曲线功能，这样的做法是希望避免在治疗时的钠摄入，但得出数据却是使用较高透析液钠浓度的病人有着更高的生存率。近年来的治疗希望透析液钠浓度即能减少透析间心血管不稳定事件的发生，还要竟可能的减少两次透析期间体重的增长。

那么透析液钠离子浓度为什么是140？这个问题在我刚上班时让我纠结了许久，看了很多文献也没有找到答案。而且也有很多同行向我抱怨说他们领导要求透析液电导度一定要是14ms/cm，钠离子浓度一定要是140mmol/l！我只能抱歉的告诉你这是不可能的！有可能这一秒透析液的钠浓度是140，下一秒就是138或者141了。

其实你听我简单分析一下就知道完全没有必要纠结透析液钠浓度是不是140！大家都知道现在透析液是透析用水与浓缩A，B液按一定比例混合而成的。那么透析液浓度的精准性就受到以下几个因素影响：1.浓缩液中钠的含量；2.透析机配比系统的方式以及允许误差；3.透析机浓度报警的设定；4.检验仪器的检验方法和误差。

首先浓缩液中的钠含量，无论是2014版国际标准ISO 13958还是2015版的国家标准05982015都允许浓缩液中钠含量有±2.5%的误差，假设没有其它影响因素，±2.5%的误差对最终140透析液钠浓度影响为±3.5mmol/l。

接着是透析机配比，透析机配比主要分为两大类一类是固定比例式，另一种是反馈式。简单的说固定比例式就是按照透析液的稀释比例，A，B液以及水的吸入量是固定值，无论你浓缩液中钠含量是多少，只要在机器报警范围内，机器认为就是OK的。那么对于自己配制浓缩液的中心来说，固定比例式的配比方式的结果可能就与设定值相差较大了，因为在配液时很有可能多加了水，也有可能少加了粉。而且该方法对浓缩液泵的吸液量得精度要求很高。对于反馈式则是根据透析液的最终电导度来控制浓缩液泵的吸入量，使电导度尽可能的接近设定值，这种方法可以减少人为配比误差，但是对电导度传感器的精确度要求很高，电导度的定标错误直接影响了浓度的精准性。在国内有不少中心为了省事，为了减少报警的发生，人为的提高透析机的反馈比例，当透析机在治疗中误吸入消毒液时也没有发生报警，造成了不可逆转的惨剧！对于这两种配比方式都允许最终电导度有±0.2 ms/cm，如果加上之前浓缩液的允许误差，那么你的设定值与实际值会相差更大。

然后是透析机浓度报警范围，出厂默认值的报警范围一般为设定值的±0.5 ms/cm或者是±5%，也就是说透析液电导度在这个报警范围，机器是不会报警的。如果设定值是14ms/cm，只要电导度在13.5-14.5 ms/cm之间，机器认为透析液配比是OK的。如果加上前面那些误差，是不是与设定值相差又多了？其实没有你想得那么可怕。可是一些喜欢省事的干脆将报警范围设为最大±9.9%，这种做法是非常危险的！

最后一个就是检验方法，在国内它成为了决定钠浓度的最重要因素，是的这听上去很不可思议。因为在很多地方，无论你新装了血透机还是平时做保养，都会采集几个透析液样本送至检验科做一下生化。钠离子的浓度测量主要分为三种，一种是火焰分光光度法，还有两种分别为直接离子选择电极法和间接离子选择电极法。其中火焰分光光度法是ISO标准中推荐的方法，它测得的结果是溶液中的总钠水平。然而在我们绝大部分检验科中的生化仪，所用的离子浓度测试方法是间接离子选择电极法，它测的是钠离子活度（sodium activity）该方法需要在测量前对样本进行稀释，测量结果是根据仪器定标曲线调整的结果。结果还会受温度的影响，关键定标曲线是以血液为标准的，血液和透析液在成分还有稠度等有很大的差别，所以使用该方法的检验结果误差会很大！可是问题就出在很多透析中心以检验科生化结果作为标准，硬要透析机按照生化结果进行调整定标，本来透析机配比是可以接受的误差，现在却人为造成了更大的误差，真是将错就错，一错到底！还有使用生化仪测透析用水钠离子浓度的，这种做法我已经不知道该怎么评论了！其实判断生化仪器测试结果准不准很简单，你只要送四个标本，两个透析液标本，两个0.9%生理盐水的标本，如果两个生理盐水的测试结果为155±1 mmol/l的话，那么该生化仪的可信度还是很高的，如果不是那就别再浪费时间做傻事了！

透析液钠浓度最理想的是应人而已，而不是现在这种一刀切的方法。别再纠结是不是140 mmol/l！这样最多骗骗自己，没有任何益处！

参考文献：

1. Hecking M, Karaboyas A, Saran R, Sen A, Horl WH, Pisoni RL,et al.:Predialysis serum sodium level, dialysate sodium, and mortality in maintenancehemodialysis patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS). Am J Kidney Dis 59:238–248, 2012

2. Weiner DE, Brunelli SM, Hunt A, Schiller B, Glassock R, Maddux FW, etal.: Improving clinical outcomes among hemodialysis patients: a proposal for a “volumefirst” approach from the chief medical officers of US dialysis providers. Am JKidney Dis 64:685–695, 2014

3. ISO 13958 2014

4. YY0598 2015