谈谈《伤寒论》病程日数的辨治意义 / 开普饭

《伤寒论》中明确提出病程日数的条文有100余条之多，六经皆有分布，不少条文竟几次提到日数，足见张仲景在临床上对病程日数的重视。本文试图通过《伤寒论》中有关病程日数的规律分析，探讨疾病演变与日数的关系，以及日数在辨证论治中的意义。

一、立论合经旨，传变周为六

《伤寒论》的病程日数，源于《内经》，并有所发展。《素问·热论》云：“伤寒一日，巨阳受之……二日，阳明受之……六日，厥阴受之。”从《伤寒论》条文分析，外感热病的一般传变规律，大体表现是：生病第一天“脉浮，头项强痛而恶寒”，而阳明病则是“始虽恶寒，二日自止，即自汗出而恶热也”，初见阳明症状，“三日阳明脉大”，就成了典型的阳明病了。而“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”，这就告诉我们，如伤寒三日脉不小者，就将见到“口苦，咽干，目眩”的少阳病了。

至于三阴病的症状出现也是有一定的规律可循，如“伤寒四五日，若转气下趋小腹者，此欲解也”，这是太阴病；或见“至五六日，自利而渴者”，“属少阴也”；如果六七日不解，可能出现手足厥，此时不论是寒厥还是热厥，都是厥阴病。可见，六经具体症状的出现，大概是太阳病在第一日，阳明病在第二日，少阳病在第三日，太阴病是第四、五日，少阴病是第五、六日，厥阴病是第六、七日。

临床常见到一些外感病，仅见恶寒发热的太阳病未经治疗，也并不出现阳明病症状，而六七天后会逐渐痊愈，这种情况《伤寒论》中记载得非常清楚，如说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”，又说“伤寒二三日，阳明、少阳证不见寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”，又说“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，还说“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。

说明疾病据正气的强弱而演变，也可能自然痊愈。这种情况，后世医家多有论述，祝味菊先生称为“自然疗能”，认为疾病是自愈的，不是治愈的，靠的是人体的自愈能力，治疗只是在为自愈创造条件和扫清障碍而已。

《伤寒论》所提出的病程日数，最短的是“半日许复烦”（第57条），其他有“初起”“一日”、或“一二日”，以至“复过一经”“十三日”“过经十余日……后四五日”最长，病程日数在十三天以上者没有提及。从《伤寒论》全书所涉疾病的病情分析，仲景不可能未见过十三天以上的疾病。以十三天为最大病程日数，正是受《内经·热论》学术思想影响的缘故。《内经》指出，第六日表现厥阴病症状，以六天为一周期，第七日开始与第一日不相同的第二周期，曰“再经”，到十三日“复过一经”已是第三个周期开始之日，一直到疾病完全治愈，以此类推，不必再举十三日以后的病程。

近年有资料表明，人类肾移植的排异反应，多发生在移植后的第7天、14天、21天和28天，呈明显的周节律，与《伤寒论》病程日数周期颇近似。说明周日数的这种临床现象，反映了人体在生理病理方面的某些规律，值得进一步研究。

二、日数论传变，病程知轻重

《伤寒论》非常重视根据日数来了解病邪的“传”，推测病势的“变”。一般情况，伤寒初起一二日之间，邪气在表，病症较轻松，传变者较少；当“伤寒三日”以上，多为病邪内传之期；“伤寒四五日”（101条、223条、357条）

和“伤寒五六日”正是病邪深入传里之时，也是疾病发生种种逆变，出现里证的时候；到“七八日”（173条）病势渐和，完全转为里证；及至“太阳病得之八九日”（23条）、“过经十余日”（127条、106条）、“伤寒十三日”（108条）等，此时日数已久，病情如仍不见好转，即势必趋向恶化。

此外，《伤寒论》第251条云“得病二三日”，虽然出现了“烦躁，心下硬”，但病邪并未进入阳明，故未用下法；“至四五日”开始出现腑实轻证，故“以小承气汤，少少与，微和之”；“至六日”就变成了腑实重证，故“与承气汤一升”攻之。说明病程日数少者病情轻，时间拖得越久，病情就越复杂、严重、难治。

三、辨证据日数，遣方更精确

第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”病已三天，发汗后又不退热，断言邪已入里，故下之。倘若病程至六七天，虽有表证，也应考虑是否已经入里，如第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦……”这里脉微沉是入里之象，但日数也是重要依据。再如第257条“患者无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，据日数说明病邪肯定在里不在表，故虽脉浮数，也断然遣用下法。

少阴病是疾病的深重阶段，辨明寒化、热化是指导施治的关键，病程日数不可不问，如“少阴病始得之”（301条）、“少阴病，得之二三日”（302条）、“少阴病得之二三日以上”（303条）。前两条说的是少阴感寒，后一条病程较长，说的是热化证，此与日数有何关系？尤在泾深得仲景之意，他说“曰二三日以上，谓自二三日至五六日，或八九日，寒极变热……”

此外，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”（102条）。二三日就出现悸而烦者，只能是因里虚，因邪热入里之烦，按一般传变规律不可能那样迅速，正如尤在泾解释说：“二三日悸而烦者，正气不足，而邪欲入内也。”可见病程日数在辨证、选方用药时，是不可忽视的重要参考依据。

四、欲知病势预后，当察病程日数

现代生物钟研究表明，人体的生理、病理随着时日的推移、昼夜的交替而呈节律性的变化，通过时日的变化能测度阴阳消长与平衡，在疾病的辨证中，可以预见病势进退和预后善恶。《伤寒论》对这个问题记述得详细而具体。如：“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”（293条）“伤寒厥五日，热亦五日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”（336条）这些均是据日数推断病情的典型条文。

他如384条云：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。”只有从病程传变的一般规律进行预见性的推断，才能把痊愈的时间估计得如此准确。又如348条云：“发热而厥，七日下利者，为难治。”病到七八日，一般是正气复、邪气渐退的时候，今反下利，是里气更虚之故，所以肯定此病难治。病程在此的重要性已显而易见。

五、日数示新久，知常应达变

疾病总是每日每时在不断地变化着。日数少的是新病，标志着病邪尚浅；日数多的为久病，病邪渐传里深入可知。所以，据日数论新久表里有其一般性临床意义。但是，在疾病的演变过程中，常常有传变并不那么规律化，而出现反常的情况。例如“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？

答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”（183条）“此为阳明病也。”（184条）阳明病的典型症状多出现在发病后的第二天，但反常的情况下，虽得之一日，亦可能是阳明病。又如“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此太阳病三日，按一般规律，应该发汗而解，若经发汗不见病情好转，不应再发汗，几经误治转为坏病，应辨证审因，然后随证施治，不可拘于日数。

此外，《伤寒论》中尚有“伤寒二三日”（5条）本应传变而不传者，虽然“太阳病，十日已去”（37条），但主病仍在表，故仍当解表者；也有“伤寒八九日”（107条），虽日数较长，但也不可妄用下法；甚至有病程虽然长，“八九日，心下痞硬”（160条），但病情并不重，反而有正气自复，疾病向愈的机会等。

这些情况说明，疾病的传变虽然具有规律性，但在特殊条件下会有异常现象，故对临床上的病程日数必须知常达变。当然，知常者易，达变者难，日数与证候相符者，其辨证尚难尽当，何况日数与病势变化不循常规者呢。

《伤寒论》中对少数有关病程日数的特殊现象的记述，仲景的目的不在于否定病程日数在疾病传变中的意义，而是用以强调日数与病证不相符时辨证的重要性，因为此时的病程日数显得比常规情况下更有临床意义，学者必须细心玩味，才能得其要领。