黄勇老师倾心大作——胸腺肿瘤精准影像诊断（上）
爱针尖上跳舞的黄老师这样说：我是影像医生，很多时候我疲劳的也想放弃，但我知道，如果我把片子做的更细致一点，也许我改变的就是病人的命运。说实话，我爱自己的专业！
其实我一直是有疑问的，对于区分A型和AB型是否有意义？我感觉影像还是要服务于临床的。
黄勇 20:02
胸腺瘤在30岁以前诊断必须慎重
黄勇 20:03
在这里需要强调一点，绝大多数胸腺瘤在标本上都可见分隔，这是好多人所忽略的，只不过随着侵袭性的增强，分隔会逐渐不显著。
黄勇 20:04
这一例病理标本的箭头是纤维分隔，在MRI可见，但在CT上不可见。
黄勇 20:05
本幻灯以CT为主讨论
一 新分类
黄勇 20:05
新分类和以前差不多
黄勇 20:05
这是WHO分类的原文
这是欧洲放射学的一篇文献上的图
黄勇 20:07
在临床上，一般将A、AB、B1作为低危胸腺瘤，B2及以上作为高危胸腺瘤。
黄勇 20:07
可以看到，胸腺瘤还是低危的常见，其中，AB型和B2型是最常见的，这个概念要有，A型和B1型最少见。
二 总体影像表现
黄勇 20:09
下面讲一下胸腺瘤总体的影像表现
黄勇 20:09
对于我的66例胸腺瘤，大多数是偏侧生长的，而大小也常常为大家所忽略，一般胸腺瘤不会很大，一般在10cm以下多见，15cm以上罕见，要首先考虑为淋巴瘤。
黄勇 20:11
除外被膜的钙化，钙化几乎不见于A型
黄勇 20:12
需要强调的是，胸腺瘤一般为轻到中度强化，但少数为富血供。有的甚至可类似巨大淋巴结增生症，对于这一点必须知道。
黄勇 20:13
好多文献都提到，一旦出现血行转移，淋巴结转移，神经麻痹，胸腺瘤罕见！
黄勇 20:13
下面讲几个小问题
黄勇 20:14
在这里需要强调是心包旁是胸腺瘤除了典型的胸腺区，最常见的部位，颈根部罕见，我只见过1例
黄勇 20:15
如上图，其实也是胸腺瘤的较常见部位，在这个位置，胸腺瘤较别的肿瘤更常见。
黄勇 20:16
这样的胸腺瘤，敢诊断吗？其实还是常见部位。
黄勇 20:16
这个是肺癌伴发胸腺瘤的，都切掉了
黄勇 20:17
通过上述3个图，大家可以看到，心包旁的胸腺瘤不少见。但更常见的是自胸腺区向下达心包旁
黄勇 20:18
这个是颈根部的，有这个概念就行。这是和胸腺的胚胎发育有关，自颈部随着发育逐渐下降。
黄勇 20:19
对于这种完全偏侧生长的胸腺瘤一定要有概念，有时可以误诊为胸膜的肿瘤。在胸腺瘤中并不是太少。
黄勇 20:20
这是我最近总结的一组数据：
我的数据是A型/AB型不见胸腔积液，但我荟萃文献分析，AB型是可以的。A型看来是不会有积液的。
我看过文献上的图，AB型出现积液的，肿瘤体积都是巨大，估计和压迫淋巴回流受阻有关。
黄勇 20:22
积液总体上还是常见于B2和B3，和胸膜转移一样，后者几乎只见于B2和B3。
黄勇 20:23
我的9例A型，实质内无1例钙化，但被膜可以
需要注意的多发的泥沙样钙化和微钙化，在B2和B3型最常见。
有文献也说，侵袭性胸腺瘤更容易见到多发钙化，看来和我的数据一致。但不绝对。
黄勇 20:25
这是一个被膜钙化，胸腺瘤常见，但这个有点过了
整个环绕一层，这种必须和畸胎瘤进行鉴别：
成熟性畸胎瘤几乎是不强化的，但胸腺瘤肯定是要强化的，这是没有任何疑问的。
三 伴发症状
黄勇 20:27
在丁香园讲课的时候，有人对我的A型胸腺瘤不出现肌无力质疑，于是我查了文献：
我的9例A型，无1例肌无力。但不等于没有
黄勇 20:28
WHO的第三版还认为胸腺癌与肌无力无关，第4版就改了，小于5%
黄勇 20:29
但毫无疑问，肌无力肯定常见于B型。因为上面的是几千例的大数据
四 具体分型
黄勇20:29
下面开始分别讲
1
A型胸腺瘤
黄勇 20:30
有意思的是A型的纤维分隔，显著不如AB型显著
黄勇 20:30
我的9例，8例没有任何分叶，圆球，我也很吃惊！
再一个就是A型胸腺瘤不会很大，体积巨大的不要考虑A型，但AB型可以。
黄勇 20:32
A型到B2型，PET的摄取一般都不会很高，这也可以用于鉴别。
黄勇 20:32
这是WHO第3、4版的A型大体标本
上面的没有一点分叶，但下面的还是有浅分叶。
黄勇 20:34
主要看里面的纤维分隔，可见，但不是很多，一会看AB型的就了解了。
黄勇 20:34
大于30岁，偏侧，没有分叶，密度基本均匀，没有钙化，要考虑为A型
黄勇 20:35
这也是一个典型的A型，体积不大，无分叶，周围脂肪间隙清晰，钙化只在被膜。
黄勇 20:36
这个颈根部的可见分隔，前面看过了
黄勇 20:37
其实这一个，从影像上更符合B型，如果再有实质内的钙化。有分叶，分隔显著，在A型可以，但并不常见。
黄勇 20:38
这个一家医院穿刺，另一家医院手术病理，都是A型，说明病理没有疑问。
黄勇 20:39
其实，对每一个胸腺瘤准确的判断其为A型/AB型等，在好多病例是不可能的，我觉得意义也不是很大。关键是侵袭性的判断。
2
AB型胸腺瘤（注意分隔的价值）
黄勇 20:40
AB型最大的特点是标本呈显著的结节状，纤维分隔相当显著。
黄勇 20:41
这是WHO标准丛书的第三版和第四版的AB型大体标本。不太圆，有浅分叶，但毫无疑问，分隔都太显著了。
黄勇 20:42
分隔到AB型达到顶峰，之后开始下降
黄勇 20:42
AB型的分叶开始出现，但一般比较浅，不像B2、B3那样深。这是我的数据。AB型实质内开始可见钙化
黄勇 20:43
对于分隔，我也很吃惊，但数据就是这样，AB型的比例实在太高了
黄勇 20:44
AB型及以前不会发生大范围的囊变，我的经验。
黄勇 20:44
纤维分隔很显著
黄勇 20:45
关键是实质内的钙化除外了A型，何况还有浅浅的分叶和显著的分隔
黄勇 20:46
这个分隔也非常明显，这样的分隔在A型可以，但少见
黄勇 20:46
这个分隔显著，但是完全偏侧生长
黄勇 20:47
位置和胸膜肿瘤不易区分，但还是分隔出卖了它，不仅是胸腺瘤，还提示AB型。这就是分隔的价值
黄勇 20:48
多发的钙化，浅分叶提示不是A型，但分隔不显著，说疑似分隔可以，说没有也行。但这样的病例在MRI肯定是可见分隔的。
3
B1型胸腺瘤
黄勇 20:49
下面到B1型了。以前一直是我很困惑的一个类型
黄勇 20:49
从B1型开始，肌无力症状显著升高，接近一半了
黄勇 20:50
病理上也是可见分隔的，其实B3型病理上也见分隔，但侵袭性高了，好多破坏掉了。
黄勇 20:51
有分叶，病理上可见分隔，下图有点呈多边形的，就是分隔。
黄勇 20:52
这个有囊变，随侵袭性的升高，囊变开始增多
黄勇 20:53
看这一例B1型，病理上可见分隔，低倍镜也见到了，看箭头。但影像上看不到
黄勇 20:54
我的样本不大，只有7例，但无一例有胸膜结节，说明胸膜结节还是几乎只见于B2型以上
黄勇 20:55
B1型的分隔就很少见了
黄勇 20:55
这例的分隔显著，但不如AB型广泛
黄勇 20:56
这个病例有点意思，我们诊断为胸腺瘤，但对多发的纵隔淋巴结肿大百思不得其解。因为胸腺瘤罕见淋巴结转移。结果术后病理为淋巴结核
黄勇 20:57
说明胸腺瘤的淋巴结转移罕见。而且术前诊断的好多淋巴结转移，术后证实是胸膜或心包的转移，这一点要注意。
一定要记住，胸腺瘤淋巴结转移罕见，一旦出现，要考虑胸腺癌或淋巴瘤，常规
黄勇 20:59
这一例看过了，仿佛不典型B1型
黄勇 20:59
分析一下：
实质内钙化，边缘分叶，可除外A型；分叶和钙化符合AB，但AB的分隔更常见；注意少量积液了，绝大多数为B型。没有出现B2典型的胸膜结节；所以估计还是B1型可能大。
黄勇 21:01
但影像不是万能的：
这一个，我觉得和A型就不是太好分
黄勇 21:02
但好在A型和B1同为低危性胸腺瘤，对治疗影响不大，
没必要非要诊断到具体的类型，而且有时也很难
黄勇 21:03
虽然不是我的图
要记住，这样大范围的囊变在A型和AB型是罕见的，或者说是几乎不可能
4
B2型胸腺瘤
B2和AB是最常见的类型，肌无力发生率很高
黄勇 21:06
病理上可见分隔，但影像上很少见到
黄勇 21:06
看病理图，形状很不规则，边界欠清晰，边缘部分见分隔，中心没有分隔。
黄勇 21:07
吃惊吧，在CT上我没看到一例纤维分隔。
黄勇 21:08
积液的出现显著增多
黄勇 21:08
从B2开始，可以出现胸膜种植，虽然病理上可以侵犯心包，但在影像上心包内看不到明确的软组织密度影。很重要
黄勇老师 21:09
实质内钙化，提示AB以上；大范围囊变，提示B型；
积液，提示可能为B2；虽然没有胸膜的转移结节，还是有规律；与心包的关系，也提示B2
黄勇 21:11
这一个就不用讲了，胸膜结节，肯定提示至少B2
黄勇 21:11
叶间胸膜的转移，是不是很经典？除了间皮瘤，很少有这样大的胸膜转移结节。
黄勇 21:12
胸膜结节，胸腔积液，均指向B2
黄勇 21:12
这一例有些困难
黄勇 21:13
小于30岁，本来罕见，中心生长，也少见，大于15cm，也少见。但胸膜上较大的转移，还是出卖了他。
黄勇 21:14
这一例是女性，成年女性几乎不长恶性生殖细胞肿瘤。这一点必须记住！
黄勇 21:15
除了胸膜种植性转移，这种沿胸膜的向下蔓延仿佛更为常见，表现为与肿瘤相连的，但向下延伸范围较长，提示不是原发肿瘤的一部分。这种表现也提示B2。
5
B3型胸腺瘤
黄勇 21:16
边缘清晰的B3几乎是见不到的；病理上也可见分隔，但CT上就不要想了。注意，B3可以远处转移了，但极为罕见
黄勇 21:18
我干了20多年，只在2016年遇到1例，一旦出现肺转移等血行转移，要考虑胸腺癌
黄勇 21:18
显著不规则，且侵犯了周围结构，边缘但还是能看到纤维分隔，中心就没有了
黄勇 21:19
我的唯一转移的是肺。一般胸腺瘤罕见侵犯纵隔内大血管，66例中只有1例。一旦侵及大血管，胸骨等，考虑胸腺癌几乎没有失误。
黄勇 21:20
在胸腺癌中还会给大家讲
黄勇 21:21
注意，B3和胸腺癌的PET会高摄取的很高，但B2及以前就罕见，这也是鉴别的点。
黄勇 21:22
这一例在多见医院未能确诊，我看了，说B3
黄勇 21:22
首先除了胸腺瘤，很少出现胸膜这样大且均匀的转移瘤，还没有胸水；
注意箭头的心包上隐窝内的软组织密度影，这在B2是不能出现的；
所以，胸腺区的病变虽然很小，但综合考虑，诊断是没有问题的。
黄勇 21:24
这一例还用讲吗？转了2家医院没有确诊
黄勇 21:24
显著偏侧生长，不罕见；
微钙化，提示B2和B3可能大，但不绝对；
积液提示B2及以上；
关键是心包内均匀的软组织密度影，好像遮掩的表现在B3型胸腺瘤和心包内的淋巴瘤可以见到。
黄勇 21:26
诊断没有疑问吧！
黄勇 21:27
这是那唯一的一例的肺转移的胸腺瘤
黄勇 21:27
仔细看，还是能看到主动脉前方的弧形心包受侵，但出现肺转移了，很容易误诊为胸腺癌。
黄勇 21:29
CT不是绝对的，这是书上的1例
可能图比较少，很难诊断为B3型，形态还是很规则的，
但PET/CT的如此高摄取，是B2及以前罕见的！
黄勇 21:30
多种影像检查手段的配合很重要！
黄勇 21:30
这也是PET
黄勇 21:31
显著侵犯心包，内见软组织密度影，心包内有种植，下面的那个亮点：
在B2及以前，不会摄取如此高
黄勇 21:32
但说实话，这个很难区分是否是胸腺癌
黄勇 21:32
这个是文献上的一个疑难病例
黄勇 21:33
快讲完了，还难吗？
虽然完全偏侧生长，似胸膜肿瘤；虽然体积巨大，但显著的分隔还是出卖了它
妞妞 21:34
分隔明显，偏侧，光滑
黄勇 21:34
不仅是，还是AB，没有疑问吧？
妞妞 21:34
是的
黄勇 21:34
AB型少伴胸水，但这个肿瘤太大了，压迫了淋巴回流。所以，不绝对，要具体分析。
小结
黄勇老师的《胸腺肿瘤精准影像诊断》下半部分即将推出，我们会在第一时间将授课内容发布在肺部影像联盟公众号上，敬请期待。
整理者：山鹰勇涌、听雨