医影精品 | 急性头痛的影像学表现

急性头痛是一种常见的症状，在急诊中约2%-4%的患者就诊原因为头痛。多种疾病都以头痛作为首发症状，因此获得患者的完整临床病史可以帮助放射科医生做出正确的判断。头痛的起病，持续时间，严重程度，风险因素（例如高血压，免疫抑制，或恶性肿瘤病史），是否伴发局灶神经系统症状或系统性症状，均可能帮助放射科医生决定哪种影像学方法更为恰当。

相比于其他轻微头痛患者，“雷击样”头痛患者的影像学更加可能为异常的。急性头痛的病因多种多样，包括蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂，可逆性血管收缩综合征，或垂体瘤卒中），脑实质出血（高血压，动静脉畸形破裂，大脑淀粉样血管病，硬脑膜动静脉瘘，或大脑静脉窦栓塞），脑实质水肿（可逆性后部脑病综合征，可逆性大脑血管收缩综合征，大脑静脉窦栓塞，脑炎）。与自发性颅高压，自发性颅低压，之前腰穿或硬膜外注射相关的颅内压的改变，均可能有特定的影像学表现。

对于疾病病理生理学知识的增加，放射科医生会在进行正确诊断时起到重要作用。下文会介绍多种引起急性头痛的病因，以及相关的影像学表现。

动脉瘤，64岁女性，雷击样头痛。（a图）轴位平扫CT示基底池的蛛网膜下腔出血，（b图）冠状位CT血管成像示右侧大脑中动脉分叉处的动脉瘤（黑色粗箭头），以及前交通动脉的动脉瘤（黑色细箭头）。（c图）平扫磁共振血管壁成像，（d图）增强磁共振血管壁成像，示右侧大脑中动脉分叉处血管瘤的壁强化（白色粗箭头）。在前交通动脉的动脉瘤没有强化（图片未显示）。

囊状动脉瘤破裂，52岁女性，有克罗恩病，鸦片使用及肱骨骨髓炎病史，出现头痛及精神状态改变。源自左侧大脑中动脉M2段的囊状动脉瘤破裂，可见左侧颞叶的中等大小的脑实质内出血。

急性蛛网膜下腔出血，44岁女性，有酒精性肝炎病史，国际标准化比值升高，在摔倒后头痛就诊于急诊。轴位平扫CT示急性蛛网膜下腔出血，位于大脑脚间池，CT血管成像未见明确动脉瘤显示，患者随后完全恢复。

高血压性脑实质内出血的典型部位。轴位平扫CT示出血部位位于基底节（a图），脑桥（b图），丘脑（c图），小脑（d图）。

脑实质内血肿，72岁男性，因头痛及精神状态异常就诊于急诊。（a图）轴位平扫CT示右侧顶叶的脑实质内血肿，（b图）同一个患者数月前的轴位SWI示多发皮层下微出血灶，尤其是右侧顶枕叶交界区。

筛骨的硬膜动静脉瘘，62岁男性，高血压，高脂血症及糖尿病病史，因头痛，意识混乱及发汗就诊于急诊。（a图）轴位平扫CT示右侧额叶血肿，及显著高密度的皮层静脉。（b图）CT血管成像示扩张弯曲的静脉，沿双侧额部及右侧颞部排列，可见多处静脉性动脉瘤样扩张，其中一个病变临近右侧额叶的出血部位。（c图）传统的血管造影显示筛骨的硬膜动静脉瘘，由颌内动脉增生的分支血管供血，伴表浅静脉引流，双侧扩张的静脉引流至双侧Labbe静脉。

斜坡后方的血液积聚，43岁女性，因突发头痛就诊于急诊。（a图）轴位平扫CT，（b图）矢状位平扫CT示斜坡后方的血液积聚跨越枕基软骨联合，沿斜坡后硬膜分布形态（黑色长箭头），患者随后痊愈，没有任何并发症。

可逆性大脑血管收缩综合征（RCVS），21岁女性，因头痛就诊于急诊。左侧额顶叶出血，呈高密度影（a图，轴位平扫CT，白色长箭头），相应的为左侧额顶叶高信号影（b图，轴位FLAIR）。（c图）磁共振血管成像，示双侧大脑中动脉的M1段及双侧大脑前动脉的A1段出现血管收缩（白色长箭头），（d图）后期随访复查的磁共振血管成像，血管收缩消失。回顾患者的用药史，患者曾经使用过选择性5羟色胺再摄取抑制剂。

可逆性后部脑病综合征（PRES），45岁男性，有肾移植及高血压病史，因头痛就诊。轴位FLAIR示双侧枕叶脑回及皮质旁白质高信号影，患者被诊断为PRES，随后复查后影像表现消退。

脑实质出血，68岁女性，高血压病史，因头痛就诊。轴位平扫CT示左侧顶叶脑实质内出血。

蛛网膜下腔出血，48岁男性，终末期肾病病史，因头痛就诊。（a图）轴位FLAIR示双侧小脑半球异常高信号影，（b图）轴位SWI示蛛网膜下腔出血。

大脑静脉栓塞（CVT），57岁男性，因头痛及意识丧失被送至急诊，（a图）轴位平扫CT示双侧额叶脑实质出血，呈对称性分布。（b图）轴位CT静脉成像，示上矢状窦的充盈缺损（黑色长箭头）。

自发性颈内动脉夹层，39岁女性，头痛颈痛2周。CT血管成像重建图示右侧颈内动脉从中段到颅底的一长段及远端变细。（I=下，S=上）

椎动脉夹层（VAD），37岁女性，因右侧头痛及颈痛就诊于急诊，初始平扫CT（图片未显示）结果阴性。颈部CT血管成像示左侧椎动脉横段及寰椎段管腔狭窄及管壁欠规整（黑色长箭头）。

颈内动脉夹层，37岁女性，因头痛及左侧颈痛就诊。初始平扫CT（图片未显示）为阴性。轴位平扫T1WI压脂磁共振血管成像示新月形T1WI高信号的壁间血肿，沿左侧颈内动脉走形。与椎动脉夹层相比，新月征阳性（白色长箭头）在颈内动脉夹层中更为常见。

弓形虫病，45岁男性，有HIV感染史，CD4细胞计数23，因头痛意识混乱就诊于急诊。（a图）初始轴位平扫CT示，以左侧基底节为中心的大片低密度影，伴占位效应，并推压中线向右侧移位。（b图）轴位FLAIR示高信号病变，PCR检测结果确认了弓形虫病的诊断。

单纯疱疹病毒1型脑炎，93岁女性，因头痛就诊于急诊。（a图）初始轴位平扫CT示右侧颞叶前内侧的稍低密度影，（b图）轴位FLAIR示右侧颞叶前内侧相应的异常高信号影，以及海马旁回的异常高信号影。腰穿结果证实了该病诊断。

脑膜炎，32岁男性，有1周的鼻窦异物感，随后出现右耳疼痛、听力减弱和分泌物流出。（a图）轴位CT骨窗示右侧乳突气房，乳突窦，鼓室腔内以及气化的岩尖内弥漫软组织密度影。（b图）轴位T2WI示相应部位广泛的液性信号影。

自发性颅高压，38岁女性，因头痛及视觉改变就诊。（a图）冠状位T2WI示蝶鞍增大，呈部分空蝶鞍（白色长箭头），（b图）轴位压脂T1WI示双侧视神经鞘扩张（白色长箭头）。

自发性颅低压，76岁女性，因头痛复视就诊。（a图）轴位FLAIR示覆盖双侧大脑凸面的高信号硬膜下液体积聚。（b图）轴位增强磁共振示硬脑膜弥漫性轻度强化。全脊柱磁共振示腰椎的硬脊膜下液体积聚（图片未显示）。

参考文献：Melike Guryildirim, MD，Marinos Kontzialis, MD etc. Acute Headache in the Emergency Setting. RadioGraphics 2019; 39:1739–1759